Стриктура уретры

Стриктуры мочеиспускательного канала встречаются у 1-2% мужчин и 0,5% женщин в урологической практике. Более частое распространение у мужчин связано с особенностями строения и большей протяженностью мужской уретры, а также ее большей уязвимостью к травмам и другим повреждающим факторам. Недиагностированная или не до конца вылеченная стриктура уретры может привести к инфекциям мочевых путей (цистит, пиелонефрит), уролитиазу, дивертикулам мочевого пузыря, гидронефрозу и почечной недостаточности.

Причины

Врожденные стриктуры уретры встречаются редко (около 2%) и обусловлены в основном передним клапанным сужением мочеиспускательного канала.

Гораздо чаще урологи имеют дело с приобретенными стриктурами, которые могут быть вызваны:

• травмами (70%). Посттравматические стриктуры развиваются после тупых травм промежности, проникающих ранений уретры, сексуальных травм (инородные тела в уретре, переломы полового члена), переломов костей таза (в результате автотравм, падений с высоты, производственных травм), химических и термических повреждений уретры;
• воспалительными процессами (15%). Стриктуры воспалительного происхождения могут развиваться в результате перенесенных уретритов (при гонорее, хламидиозе, туберкулезе), баланита, неспецифических дегенеративно-дистрофических процессов (склерозирующий лихен) и др;
• ятрогенными причинами (13%). Ятрогенные стриктуры могут быть вызваны неосторожным проведением урологических манипуляций и операций, таких как уретроскопия, цистоскопия, бужирование, катетеризация, удаление камней или инородных тел, ТУР простаты, радикальная простатэктомия, фаллопротезирование, брахитерапия. У женщин сужения уретры могут возникать после родовых травм, влагалищной гистерэктомии, ампутации шейки матки и пр.

Развитие стриктуры может быть связано с заболеваниями, ухудшающими кровоснабжение и метаболизм тканей мочеиспускательного канала, такими как системный атеросклероз сосудов, ИБС, сахарный диабет и артериальная гипертензия.

Патогенез

В патогенезе развития стриктуры уретры выделяют несколько стадий: повреждение уротелия и слизистой оболочки, образование мочевого затека, присоединение вторичной инфекции, пролиферация и грануляция тканей, приводящая к рубцово-склеротическим процессам.

Классификация

По этиологии различают стриктуры уретры врожденного и приобретенного (травматического, воспалительного, ятрогенного) характера. По патоморфологическим признакам выделяют первичное, рецидивирующее и осложненное течение стриктуры. Нарушение проходимости мочеиспускательного канала может быть частичным или полным. Стриктура может располагаться в передней уретре (в области наружного отверстия – меатуса, головчатого, пенильного или бульбарного отдела) или задней уретре (в простатическом или мембранозном отделе).

По протяженности стриктуры делятся на:

• короткие (до 2 см);
• длинные (протяженные – свыше 2 см).

При поражении 2/3 длины уретры говорят о субтотальной стриктуре; при сужении просвета практически всего мочеиспускательного канала – о тотальной (пануретральной) стриктуре. Полное отсутствие просвета уретры и ее непроходимость расценивается как облитерация уретры.

Симптомы стриктуры уретры

Пациентов беспокоит затрудненное мочеиспускание, характеризующееся слабым потоком мочи, необходимостью напряжения мышц живота во время мочеиспускания, разбрызгиванием струи мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, подтеканием мочи. Возможны боли, кровь в моче или сперме, снижение силы выброса эякулята. Наличие мочевых инфекций проявляется патологическими выделениями из уретры и болезненным мочеиспусканием. При выраженной стриктуре моча может выделяться по каплям, в некоторых случаях развивается острая и хроническая задержка мочеиспускания, требующая немедленной помощи.

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо выяснить возможные причины, заболевания и обстоятельства, предшествовавшие развитию симптомов стриктуры уретры.

Пациентам с подозрением на воспалительное сужение показано:

• Лабораторное обследование. Исследование мазков на половые инфекции методами ПИФ, ПЦР-диагностики и бактериологического посева. Общий анализ мочи позволяет обнаружить эритроцитурию, лейкоцитурию, пиурию и другие отклонения от нормы. С помощью бакпосева мочи выявляется возбудитель инфекции мочевых путей, определяется чувствительность выделенной флоры к антибиотикам;
• Исследование уродинамики. Рутинным скрининговым методом при подозрении на стриктуру уретры является урофлоуметрия, позволяющая оценить скорость потока мочи. При сужениях уретры урофлоуметрия показывает характерную кривую с фазой плато и удлинением времени мочеиспускания. В комплексе обследования важную роль играют цистометрия, профилометрия, видеоуродинамическое исследование;
• УЗИ мочевого пузыря. Позволяет определить объем остаточной мочи, оценить степень нарушения функций;
• Рентгенодиагностика. Рентгенологическую оценку локализации и протяженности стриктуры получают с помощью уретрографии, антероградной цистоуретрографии, мультиспиральной цистоуретрографии. Рентгеноконтрастные методы также позволяют определить наличие ложных ходов, дивертикулов уретры, камней уретры и мочевого пузыря;
• Эндоскопия. Методы эндоскопической диагностики (уретроскопия, цистоскопия) позволяют осмотреть зону стриктуры, установить вероятные причины, выполнить биопсию тканей для морфологического исследования.

Лечение стриктуры уретры

Выбор метода лечения осуществляется индивидуально в зависимости от локализации, степени и протяженности рубцово-склеротических процессов.

• Бужирование уретры. При простых, одиночных и непротяженных стриктурах лечение обычно начинают с бужирования уретры. Используются бужи-дилататоры различного диаметра и формы (прямые, кривые) или уретральные баллонные катетеры. Недостатком бужирования является высокая частота рецидивов;
• Стентирование уретры. Для предотвращения повторного сужения мочеиспускательного канала прибегают к установке уретрального стента, поддерживающего адекватный просвет стенозированной части уретры. Однако из-за частых случаев смещения или миграции уретральных стентов метод ограничен в применении;
• Уретротомия. При коротких (менее 0,5 см длиной) стриктурах, расположенных в бульбарном или бульбомембранозном отделе уретры, может быть выполнено рассечение стенозированного участка - внутренняя уретротомия под визуальным эндоскопическим контролем;
• Резекция уретры. При участках сужения протяженностью 1-2 см предпочтительно проведение открытой резекции мочеиспускательного канала с анастомотической уретропластикой «конец в конец». Иссечение стриктуры уретры длиной более 2 см требует проведения уретропластики с использованием трансплантата из собственных тканей пациента (кожи крайней плоти, слизистой оболочки щеки).

Прогноз и профилактика

Наименьший процент рецидивов отмечается после реконструктивных операций на мочеиспускательном канале. После бужирования уретры или уретротомии вероятность повторного стеноза составляет более 50%. После лечения пациенты должны наблюдаться у уролога и следить за характером мочеиспускания. Предупреждение развития патологии заключается в профилактике ЗППП, своевременном лечении уретрита, осторожном проведении эндоуретральных процедур, исключении травм и других неблагоприятных факторов. Профилактика рецидива стриктуры требует выбора адекватного метода лечения.