Отек Квинке

Отёк Квинке, или ангионевротический отёк, представляет собой внезапно возникающее состояние, характеризующееся отграниченным отёком кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек различных органов. К основным причинам относят истинные и ложные аллергические реакции, инфекционные процессы и аутоиммунные заболевания. Развитие ангиоотёка происходит стремительно, а его разрешение обычно занимает от двух до трёх дней. Терапевтические меры при отёке Квинке направлены на устранение осложнений (обеспечение проходимости дыхательных путей), проведение инфузионной терапии (включая применение C1-ингибитора и аминокапроновой кислоты при наследственных формах), а также на введение глюкокортикостероидов и антигистаминных средств.

Приобретённый ангионевротический отёк часто развивается в ответ на воздействие аллергена, такого как лекарственный препарат, пищевой продукт или укус насекомого. Возникающая в результате острая аллергическая реакция, сопровождающаяся высвобождением медиаторов воспаления, приводит к повышению проницаемости сосудов в подкожно-жировой клетчатке и подслизистом слое, что способствует образованию локализованного или распространённого отёка тканей на лице и других участках тела. Отёк Квинке также может быть спровоцирован псевдоаллергией, при которой гиперчувствительность к определённым медикаментам, пищевым продуктам и добавкам возникает в отсутствие иммунологической стадии.

Ещё одним фактором, способствующим развитию отёка, является приём лекарственных средств, таких как ингибиторы АПФ (например, каптоприл, эналаприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (валсартан, эпросартан). В таких случаях ангиоотёки чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста. Механизм развития отёка при использовании этих препаратов связан с блокадой ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к снижению сосудосуживающего эффекта гормона ангиотензина II и замедлению разрушения вазодилататора брадикинина.

Отёк Квинке может также развиваться при врождённом (наследственном) или приобретённом дефиците C1-ингибитора, который регулирует активность системы комплемента, свёртывания крови, фибринолиза и калликреин-кининовой системы. Дефицит C1-ингибитора может быть обусловлен как его недостаточной продукцией, так и повышенным потреблением и недостаточной активностью этого компонента. При наследственном отёке мутации в генах нарушают структуру и функцию C1-ингибитора, что приводит к избыточной активации комплемента и фактора Хагемана и, как следствие, к повышенному образованию брадикинина и C2-кинина, которые увеличивают проницаемость сосудов и вызывают ангиоотёки. Приобретённый отёк Квинке, вызванный дефицитом C1-ингибитора, развивается при его ускоренном расходовании или разрушении (выработке аутоантител) при злокачественных новообразованиях лимфатической системы, аутоиммунных заболеваниях и некоторых инфекциях.

Встречается также вариант наследственного отёка Квинке с нормальным уровнем C1-ингибитора, например, при семейной мутации гена фактора Хагемана, а также у женщин, когда усиленная продукция брадикинина и его замедленное разрушение обусловлены угнетением активности АПФ эстрогенами. Зачастую различные причинные факторы сочетаются между собой.

По клиническому течению выделяют острую форму отёка Квинке, продолжающуюся менее полутора месяцев, и хроническую форму, при которой патологический процесс длится от полутора до трёх месяцев и более. Различают изолированные ангиоотёки и ангиоотёки, сочетающиеся с крапивницей.

В зависимости от механизма развития отёка выделяют заболевания, обусловленные нарушением регуляции системы комплемента: наследственные (с абсолютным или относительным дефицитом C1-ингибитора или его нормальной концентрацией), приобретённые (с дефицитом ингибитора), а также ангиоотёк, развивающийся при приёме ингибиторов АПФ, вследствие аллергии или псевдоаллергии, на фоне аутоиммунных и инфекционных заболеваний. Существует также идиопатический отёк Квинке, когда установить конкретную причину развития ангиоотёка не представляется возможным.

Симптомы отека Квинке

Обычно ангионевротический отек возникает внезапно, в течение нескольких минут (чаще от 2 до 5), но иногда его развитие происходит постепенно, с нарастанием симптомов в течение нескольких часов. Наиболее характерные места его локализации – области тела с рыхлой подкожной клетчаткой: веки, щеки, губы, слизистая оболочка ротовой полости, язык, а также мошонка у мужчин.

При отеке гортани голос становится хриплым, речь затрудняется, появляется свистящее дыхание. Поражение подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта может имитировать острую кишечную непроходимость, проявляясь сильными болями в животе, тошнотой, рвотой и нарушениями стула. В редких случаях отек Квинке затрагивает слизистую оболочку мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (наблюдаются задержка мочи и боли при мочеиспускании), плевру (боли в груди, одышка, слабость), головной мозг (симптомы транзиторных ишемических атак), мышцы и суставы.

В случаях аллергического или псевдоаллергического отека Квинке примерно в половине случаев наблюдается крапивница с кожным зудом и волдырями, а также возможны реакции со стороны других органов (носа, бронхов, легких, ЖКТ) и развитие анафилактического шока. Наследственный отек, обусловленный нарушениями в системе комплемента, обычно проявляется в возрасте до 20 лет. Его симптомы развиваются медленно и нарастают в течение суток, а затем постепенно исчезают в течение 3-5 дней. Часто поражается слизистая оболочка внутренних органов (абдоминальный синдром, отек гортани). Наследственный отек Квинке склонен к рецидивам, повторяясь от нескольких раз в год до нескольких раз в неделю под влиянием различных провоцирующих факторов, таких как механические повреждения кожи или слизистой, простудные заболевания, стресс, употребление алкоголя, эстрогенов, ингибиторов АПФ и т.д.

Диагностирование

Определение диагноза обычно не представляет затруднений при типичной клинической картине отека Квинке, особенно если он локализуется на лице или других открытых участках тела. Однако, когда симптомы имитируют «острый живот» или преходящую ишемическую атаку, дифференциальная диагностика становится сложной задачей, требующей исключения множества заболеваний внутренних органов и нервной системы. Наиболее трудным является разграничение наследственного и приобретенного ангионевротического отека, а также установление конкретной причины его возникновения.

Тщательно собранный анамнез помогает выявить наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям, а также наличие случаев отека Квинке у родственников, даже если у них не было обнаружено никаких аллергий. Важно узнать, были ли в семье случаи смерти от удушья или частые обращения к хирургам из-за повторяющихся сильных болей в животе, которые не требовали оперативного вмешательства. Необходимо также выяснить, страдал ли сам пациент какими-либо аутоиммунными или онкологическими заболеваниями, принимает ли он ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или эстрогены.

Анализ жалоб пациента и результатов осмотра часто позволяет предварительно различить наследственный и приобретенный отек Квинке. Для наследственных ангиоотеков характерно постепенное развитие отеков, которые сохраняются длительное время и часто затрагивают слизистую оболочку гортани и желудочно-кишечного тракта. Симптомы часто возникают после незначительных травм у молодых людей, без какой-либо связи с аллергенами, при этом антигистаминные препараты и глюкокортикоиды оказываются неэффективными. При этом отсутствуют другие признаки аллергии (крапивница, бронхиальная астма), которые обычно сопровождают отеки аллергической природы.

Лабораторные исследования при ангиоотеках неаллергического происхождения могут выявить снижение уровня и активности C1-ингибитора, аутоиммунные нарушения и лимфопролиферативные заболевания. При отеке Квинке, вызванном аллергией, обнаруживается эозинофилия крови, повышенный уровень общего IgE и положительные кожные пробы.

При наличии стридорозного дыхания при отеке гортани может потребоваться ларингоскопия, а при абдоминальном синдроме – тщательное обследование хирурга и проведение необходимых инструментальных исследований, включая эндоскопические методы (лапароскопия, колоноскопия). Дифференциальная диагностика отека Квинке проводится с другими видами отеков, вызванными гипотиреозом, синдромом верхней полой вены, заболеваниями печени, почек или дерматомиозитом.

Терапия ангионевротического отека

Первостепенная задача при ангиоотеке любой природы – устранение непосредственной угрозы для жизни пациента. Ключевым моментом является восстановление нормальной проходимости дыхательных путей, что может потребовать интубации трахеи или выполнения коникотомии. В случае аллергической этиологии ангионевротического отека назначаются глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, исключается контакт с возможным аллергеном, проводится инфузионная терапия и энтеросорбция.

При наследственной форме отека Квинке в острой фазе рекомендуется введение ингибитора C1 (при его наличии), свежезамороженной плазмы, лекарственных средств, обладающих антифибринолитическим действием (таких как аминокапроновая или транексамовая кислота), а также андрогенов (даназола, станозолола или метилтестостерона). Если отек локализуется в области лица и шеи, дополнительно назначают глюкокортикоиды и фуросемид. После стабилизации состояния и достижения ремиссии продолжается терапия андрогенами или антифибринолитиками. Следует учитывать, что применение андрогенов противопоказано у детей, беременных и кормящих женщин, а также у мужчин с диагностированными злокачественными новообразованиями предстательной железы. В таких ситуациях рекомендуется пероральный прием раствора аминокапроновой (или транексамовой) кислоты в индивидуально подобранных дозах.

Пациентам с наследственным отеком Квинке в качестве кратковременной профилактики перед стоматологическими манипуляциями или хирургическими вмешательствами рекомендуется прием транексамовой кислоты за 48 часов до операции или андрогенов (при отсутствии противопоказаний) за шесть суток до хирургического вмешательства. Непосредственно перед инвазивной процедурой рекомендуется инфузия нативной плазмы или аминокапроновой кислоты.

Прогноз и профилактические меры

Исход ангионевротического отека определяется тяжестью его проявлений и своевременностью оказания медицинской помощи. Так, отек гортани без оказания неотложной помощи может привести к летальному исходу. Рецидивирующая крапивница, сопровождающаяся отеком Квинке и продолжающаяся шесть месяцев или более, у 40% пациентов сохраняется в течение последующих десяти лет, а у 50% может наступить длительная ремиссия даже без поддерживающей терапии. Наследственные ангиоотеки имеют тенденцию к периодическим рецидивам на протяжении всей жизни. Адекватно подобранная поддерживающая терапия позволяет избежать осложнений и существенно улучшить качество жизни пациентов с отеком Квинке.

При аллергической природе заболевания важно соблюдать гипоаллергенную диету и избегать приема потенциально опасных лекарственных средств. При наследственном ангиоотеке необходимо избегать травм, вирусных инфекций, стрессовых ситуаций и приема ингибиторов АПФ, а также эстрогенсодержащих препаратов.