Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – всё о заболевании

Бронхиальная астма представляет собой заболевание с хроническим воспалением дыхательных путей, проявляющееся респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель. Эти симптомы могут варьировать по времени и интенсивности и сопровождаются вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний среди населения, и за последние 15 лет количество заболевших удвоилось по данным статистики. По оценкам ВОЗ, на сегодняшний день бронхиальной астмой страдает около 235 миллионов человек, а прогнозируется увеличение этого числа до 400 миллионов человек к 2025 году. Исследования показали рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей в возрасте 6-7 лет (11,1-11,6%) и среди подростков 13-14 лет (13,2-13,7%) во всем мире.

Развитие бронхиальной астмы зависит от различных причин. Среди них важную роль играют бытовые аллергены, условия труда, генетические факторы и другие.

Бытовые аллергены, такие как домашняя пыль, шерсть животных, перья в подушках и бытовая химия, могут оказывать влияние на развитие бронхиальной астмы. Пылевые клещи домашней пыли, которые присутствуют в матрасах, подушках, мягких игрушках и постельных принадлежностях, являются одними из самых изученных аллергенов, вызывающих данный вид астмы. Исследования показали, что раннее воздействие пылевых клещей в детстве является важным фактором для развития астмы. У 16 из 17 детей с астмой выявлена аллергия на пылевых клещей, и уровень заражения данным аллергеном в годовалом возрасте у детей связан с ранним началом проявлений астмы. Риск развития бронхиальной астмы у людей, подвергающихся высокому уровню воздействия пылевых клещей, увеличивается в пять раз.

Условия труда также могут способствовать развитию бронхиальной астмы. Согласно эпидемиологическим исследованиям, процент бронхиальной астмы, возникающей в результате неблагоприятных условий на производстве, составляет от 2 до 15%. Существует множество веществ, таких как фталаты, альдегиды, изоцианаты, металлы, зерновая и мучная пыль, флюсы, эпихлоргидрин, формальдегид, аллергены животных, смолы и древесная пыль, клеи, латекс, которые могут привести к развитию профессиональной астмы. Список профессий, у работников которых профессиональная астма развивается чаще всего, включает сварщиков, животноводов и работников птицефабрик, сотрудников пищевой и химической отраслей, медицинских сестер и других работников сферы здравоохранения, маляров, строителей, парикмахеров, пекарей и кондитеров, работников деревообрабатывающей промышленности.

Генетические факторы также играют роль в развитии бронхиальной астмы. Взаимодействие различных генов и факторов окружающей среды влияет на развитие заболевания. Некоторые из генов, которые оказывают влияние на появление астмы, включают гены T-лимфоцитов типа 1 и 2 (Th1 и Th2), иммуноглобулин E (IgE), интерлейкины (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13), гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), а также ген adam33, регулирующий продукцию цитокинов и стимулирующий гладкую мускулатуру дыхательных путей и деление фибробластов.

К другим факторам, которые способствуют развитию бронхиальной астмы, относятся пол (большее количество случаев в раннем детстве у мальчиков, после 12 лет — у девочек), лишний вес, аллергены, такие как пыльца, грибки, вирусы и бактерии, а также инфекции дыхательных путей.

Симптомы бронхиальной астмы

Характерные проявления бронхиальной астмы оказывают следующее влияние:

• Появление кашля и ощущения тяжести в груди;
• Проявление одышки на выдохе;
• Появление свистящего звука при дыхании.

Складывающиеся симптомы бронхиальной астмы разная по тяжести, частоте появления, а также зависят от воздействия различных аллергенов и других провоцирующих факторов. Они также зависят от рекомендуемого антиастматического лечения, наличия и степени тяжести сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев проявления бронхиальной астмы беспокоят в течение ночи или в ранние утренние часы, а также после физических нагрузок, что приводит к ограничению физической активности больных. Основными патофизиологическими проявлениями бронхиальной астмы являются воспалительные изменения в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей.

Механизмы, вызывающие основные проявления бронхиальной астмы:

Патогенез бронхиальной астмы

Классификация и стадии развития бронхиальной астмы

Существует множество классификаций бронхиальной астмы. Ниже приведены основные, которые помогают понять причины заболевания и необходимы для статистического анализа. Также представлен современный подход к изучению проблемы астмы, который включает выделение фенотипов.

В России применяется следующая классификация бронхиальной астмы (МКБ-10)

• J45, J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента - аллергическая экзогенная, атопическая, бронхит аллергический без доп. уточнений, ринит аллергический с астмой, сенная лихорадка с астмой;
• J45.1 Астма неаллергическая – идиосинкратическая, эндогенная неаллергическая;
• J45.8 Астма сочетанная - ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0, J45.1;
• J45.9 Астма без уточнения - астма поздно начавшаяся, астматический бронхит без доп. уточнений;
• J46 Астматический статус - астма тяжелая острая.

Приоритетное внимание в настоящее время уделяется персонализированной медицине, которая пока что не может создать индивидуальные лекарственные препараты или способы обследования и предупреждения развития заболевания для каждого отдельного пациента, но предлагается выделять отдельные категории. Эти подгруппы больных называют фенотипами бронхиальной астмы, характеризующимися особенностями в причинах, развитии, методах обследования и лечении.

На данный момент существуют следующие фенотипические формы бронхиальной астмы:

• Аллергическая бронхиальная астма. Этот тип заболевания диагностируется без труда — симптомы начинаются в детском возрасте и связаны с предшествующими аллергическими проявлениями. Часто у родственников пациента также есть респираторные или кожные проявления аллергии. Этот тип бронхиальной астмы характеризуется иммунным воспалением в бронхиальном дереве и может быть успешно лечен местными кортикостероидами (ГКС);
• Неаллергическая бронхиальная астма. Этот тип заболевания встречается преимущественно у взрослых пациентов, которые не имеют аллергической патологии в анамнезе и не имеют наследственности по аллергии. Воспалительные изменения в бронхах пациентов этой категории могут быть нейтрофильно-эозинофильными, малогранулоцитарными или комбинированными формами. Ингаляционные кортикостероиды плохо работают в лечении этого типа бронхиальной астмы;
• Астма с постоянной констрикцией дыхательных путей. У некоторых пациентов начинаются необратимые изменения в бронхах, чаще всего это происходит у людей с неконтролируемыми симптомами бронхиальной астмы. В этом случае изменения в бронхиальном дереве характеризуются структурными изменениями в стенках бронхов. Лечение таких пациентов сложно и требует особого внимания;
• Астма с запоздалым началом. Большинство пациентов, в основном женщины, заболевают астмой в пожилом возрасте. Эти пациенты требуют назначения высоких концентраций ингаляционных кортикостероидов или становятся почти устойчивыми к стандартной терапии;
• Астма в сочетании с ожирением. Этот тип учитывает, что пациенты с избыточным весом и бронхиальной астмой имеют более тяжелые приступы одышки и кашля, постоянно ощущают одышку, а изменения в бронхах характеризуются умеренным аллергическим воспалением. Лечение таких пациентов начинается с коррекции эндокринологических нарушений и диетотерапии.

Осложнения бронхиальной астмы

Если не поставить своевременный диагноз бронхиальной астмы и не подобрать эффективную терапию, появляются следующие осложнения:

• Легочное сердце, иногда развивающееся в острую сердечную недостаточность;
• Эмфизема и склероз легких, что приводит к дыхательной недостаточности;
• Этелеактазия легких;
• Интерстициальная и подкожная эмфизема;
• Спонтанный пневмоторакс;
• Эндокринные нарушения;
• Неврологические расстройства.

Диагностика бронхиальной астмы

Бронхиальная астма - это диагноз, который ставится врачом на основе жалоб пациента, анамнеза, функциональных методов диагностики, учитывая степень обратимости обструкции бронхов, особенности аллергических патологий и дифференциальную диагностику с другими схожими заболеваниями. Обычно заболевание начинается с 6 лет, но иногда проявляется и в более позднем возрасте. Пациенты жалуются на затрудненное дыхание ночью, утром или связывают симптомы с эмоциональным или физическим напряжением.

Эти симптомы сопровождаются затруднением дыхания, нарушением выдоха, свистом в груди, рецидивирующим кашлем с небольшим количеством мокроты. Симптомы могут сами проходить или улучшаться после применения бронхорасширяющих препаратов. Важно установить связь с аллергенами, сезонностью симптомов, наличием насморка, атопических заболеваний или астмы в анамнезе.

При подозрении на бронхиальную астму врач должен задать следующие вопросы:

• Беспокоят ли вас приступы одышки в легких?
• Бывает ли у вас кашель ночью?
• Как вы переносите физическую нагрузку?
• Беспокоят ли вас тяжесть в груди, кашель после нахождения в пыльных помещениях, контакт с животными, весенне-летний период?
• Замечали ли вы, что чаще болеете дольше двух недель, и заболевание сопровождается кашлем и одышкой?

Лечение бронхиальной астмы

Современная медицина не может полностью вылечить бронхиальную астму, однако все усилия направлены на создание терапии, чтобы обеспечить качество жизни пациента. Идеально контролируемое заболевание должно проявляться без симптомов, показатели спирометрии должны быть нормальными, а патологические изменения в нижних отделах легких отсутствовать.

Традиционные методы лечения

Фармакотерапия бронхиальной астмы может быть разделена на две группы:

• Препараты для ситуационного использования;
• Препараты для постоянного использования.

Среди препаратов, используемых для облегчения приступов, следующие:

• Быстродействующие β-адреномиметики;
• Антихолинергические препараты;
• Комбинированные препараты;
• Теофиллин.

К препаратам для поддерживающей терапии бронхиальной астмы относятся:

• Ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;
• Комбинации длительно действующих β2-агонистов и глюкокортикостероидов;
• Препараты теофиллина с продолжительным действием;
• Антилейкотриеновые препараты;
• Препараты, направленные против иммуноглобулина E.

При лечении бронхиальной астмы важны не только лекарственные препараты, но и способы их введения в организм и дыхательные пути. Препараты могут назначаться внутрь, перорально, парентерально или ингаляционно.

Выделяют следующие способы доставки лекарственных препаратов через дыхательные пути:

• Аэрозольные ингаляторы;
• Порошковые ингаляторы;
• Небулайзеры.

Рекомендации по лечению астмы (GINA, 2019)

В европейских рекомендациях предлагается пошаговый подход к лечению бронхиальной астмы. Выбор ступени зависит от степени выраженности симптомов. При ухудшении состояния при отсутствии контроля или при высоком риске обострений необходимо перейти на следующую ступень.

Понижение ступени следует осуществлять не ранее, чем через три месяца стабильного контроля астмы. Снижение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) должно быть постепенным – не более чем на 50% каждые три месяца.

Монотерапия короткодействующими β2-агонистами (КДБА) по новым рекомендациям не рекомендуется даже для снятия симптомов из-за высокого риска обострений и смерти.

• Для взрослых пациентов старше 18 лет рекомендуется базисная и поддерживающая терапия будесонидом или формотеролом;
• Для пациентов от 12 лет – фиксированная комбинация сальбутамола и бекламетазона дипропионата;
• У детей с 2-х лет – базисная монотерапия антилейкотриеновыми препаратами, от 5 лет – ИГКС, предпочтительно через небулайзер.

На второй ступени используются низкие дозы ИГКС плюс длительно действующие β2-агонисты ежедневно. Лечение низкими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИКС) позволяет предотвратить обострения, улучшить качество жизни и уменьшить выраженность симптомов.

Стартовая доза бекламетазона дипропионата для взрослых составляет 400 мкг, для детей – 200 мкг. У детей, принимающих более 400 мкг ИГКС, необходимо посещать педиатра.

Антилейкотриеновые препараты, как дополнение к ИГКС, используются при гиперчувствительности дыхательных путей, вирусозависимой астме и аллергическом рините.

При противопоказаниях к длительно действующим β2-агонистам (ДДБА) следует добавить тиотропий бромид к ИГКС. Также его добавляют к комбинации ИГКС и ДДБА при частых или тяжелых обострениях. При назначении высоких доз ИГКС все пациенты, особенно дети, должны наблюдаться у специалиста по тяжелой бронхиальной астме.

Для улучшения качества жизни, уменьшения выраженности симптомов и частоты обострений применяются омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб. Назначение препаратов, как и подбор дозировки должны быть произведены врачом.

При бронхиальной астме применяется дыхательная гимнастика по методу Бутейко, но она не снижает воспаления. Гимнастика состоит из серии упражнений, направленных на расслабление мышц и снижение частоты дыхания, которое должно быть плавным, медленным, без глубоких и частых вдохов.

Таким образом, согласно новым рекомендациям, следует:

• Не использовать монотерапию короткодействующими β2-агонистами (КДБА);
• Принимать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) даже при легкой астме как для взрослых, так и для детей – это помогает снизить симптомы и обострения.

Взаимосвязь между COVID-19 и бронхиальной астмой

С целью сдерживания распространения новой коронавирусной инфекции рекомендуется минимизировать использование спирографии - метода, осуществляющего оценку функции легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха, и перейти к применению спейсеров с маской вместо небулайзеров. Спейсеры представляют собой более компактное и эффективное средство, проще в использовании, по сравнению с небулайзерами.

Народные методы лечения

Доказанная эффективность и безопасность народных методов лечения бронхиальной астмы отсутствуют. Важно учитывать, что препараты нетрадиционной медицины не проходят клинические и фармакологические испытания, поэтому могут вызывать высокую аллергенность, что является особенно опасным при наличии бронхиальной астмы.

Прогноз и профилактика бронхиальной астмы

На данный момент не существует доказательств того, что экологические и климатические факторы, а также нарушения питания могут ухудшать течение бронхиальной астмы. Исключение этих триггеров может помочь снизить степень тяжести заболевания и объем фармакотерапии. Для подтверждения этой гипотезы требуются дальнейшие клинические исследования.

Первичная профилактика включает:

• Исключение аллергенов во время беременности и в первые годы жизни ребенка через использование гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты;
• Грудное вскармливание;
• Использование молочных смесей;
• Прием пищевых добавок во время беременности (существуют предположения о защитном эффекте рыбьего жира, селена и витамина Е);
• Прекращение курения во время беременности.

Вторичная профилактика включает:

• Избегание загрязнения окружающей среды (уменьшение концентрации озона, окислов озона, аэрозолей и частиц взвесей);
• Борьбу с клещами домашней пыли;
• Отсутствие домашних животных;
• Прекращение курения.