Нейробластома
Нейробластома представляет собой злокачественную опухоль, характеризующуюся низкой степенью дифференциации и происходящую из незрелых клеток симпатической нервной системы, известных как нейробласты. Это наиболее часто встречающийся вид рака вне черепа у детей младшего возраста, составляющий 14% от общего числа злокачественных новообразований, диагностируемых в детском возрасте. В некоторых случаях может быть обнаружена уже при рождении и нередко ассоциируется с различными врожденными аномалиями развития. Наибольшее число случаев заболевания приходится на возраст около двух лет.
В подавляющем большинстве случаев (90%) нейробластома выявляется у детей до пяти лет, крайне редко встречается у подростков и не наблюдается у взрослых. В 32% случаев опухоль локализуется в надпочечниках, в 28% – в забрюшинном пространстве, в 15% – в средостении, в 5,6% – в области таза и в 2% – в области шеи. В 17% случаев точное местоположение первичного очага остается невыясненным. Лечение нейробластомы требует участия специалистов из различных областей медицины, включая онкологию, эндокринологию, пульмонологию и другие, в зависимости от расположения опухоли.
Основной причиной развития нейробластомы считается возникновение приобретенных мутаций под воздействием различных неблагоприятных факторов, которые на данный момент не установлены. Существует взаимосвязь между риском развития опухоли, врожденными дефектами и нарушениями иммунной системы. В 1-2% случаев нейробластома передается по наследству по аутосомно-доминантному типу. Для наследственной формы характерно раннее начало заболевания (пик заболеваемости приходится на 8 месяцев) и одновременное или почти одновременное появление нескольких очагов.
Характерным генетическим нарушением при нейробластоме является утрата участка короткого плеча 1-й хромосомы. У трети пациентов в клетках опухоли обнаруживается экспрессия или амплификация онкогена N-myc, что считается неблагоприятным прогностическим фактором из-за быстрого распространения и устойчивости опухоли к химиотерапии. При микроскопическом исследовании нейробластомы выявляются мелкие круглые клетки с темными, пятнистыми ядрами. Часто обнаруживаются очаги кальцификации и кровоизлияния в ткани опухоли.
Механизмы развития нейробластомы до конца не изучены. Известно, что опухоль берет свое начало из эмбриональных нейробластов, которые к моменту рождения ребенка не завершили процесс дифференцировки в зрелые нервные клетки. Наличие эмбриональных нейробластов у новорожденных или маленьких детей не всегда приводит к формированию нейробластомы – небольшие скопления таких клеток часто встречаются у детей до 3 месяцев. В дальнейшем эти клетки могут превратиться в зрелую ткань или продолжить делиться, приводя к образованию нейробластомы.
Существуют различные классификации нейробластомы, основанные на размере и степени распространения опухоли.
Российские врачи, как правило, используют классификацию, которая в упрощенном виде выглядит следующим образом:
- I стадия – выявляется единичная опухоль размером не более 5 см. Метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы отсутствуют;
- II стадия – обнаруживается единичное новообразование размером от 5 до 10 см. Отсутствуют признаки поражения лимфатических узлов и отдаленных органов;
- III стадия – обнаруживается опухоль диаметром менее 10 см с поражением регионарных лимфатических узлов, но без поражения отдаленных органов, или опухоль диаметром более 10 см без поражения лимфатических узлов и отдаленных органов;
- IVА стадия – обнаруживается опухоль любого размера с отдаленными метастазами. Оценить поражение лимфатических узлов не представляется возможным;
- IVВ стадия – обнаруживаются множественные опухоли, растущие одновременно. Невозможно установить наличие или отсутствие метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы.
Симптоматика нейробластомы
Нейробластома характеризуется широким спектром клинических проявлений, обусловленным различной локализацией опухоли, вовлечением близлежащих органов и нарушением функций отдаленных органов, пораженных метастазами. На начальных этапах заболевания клиническая картина нейробластомы, как правило, не имеет специфических признаков. У 30-35% пациентов наблюдаются локализованные болевые ощущения, у 25-30% отмечается повышение температуры тела. У 20% больных наблюдается потеря веса или отставание в прибавке массы тела от возрастных показателей.
При расположении нейробластомы в ретроперитонеальном пространстве первым признаком заболевания могут быть пальпируемые при обследовании брюшной полости узлы. В дальнейшем нейробластома может распространяться через межпозвоночные отверстия и вызывать компрессию спинного мозга, приводящую к развитию компрессионной миелопатии, которая проявляется вялым параличом нижних конечностей и нарушением функций тазовых органов. При локализации нейробластомы в области средостения наблюдаются затрудненное дыхание, кашель, проблемы с глотанием и частые эпизоды срыгивания. По мере роста новообразование может вызывать деформацию грудной клетки.
Если новообразование расположено в области таза, возникают нарушения дефекации и мочеиспускания. При локализации нейробластомы в области шеи начальным признаком заболевания обычно является пальпируемая опухоль. Может быть выявлен синдром Горнера, включающий птоз, миоз, эндофтальм, снижение реакции зрачка на свет, нарушения потоотделения, покраснение кожи лица и конъюнктивы на стороне поражения.
Клинические проявления отдаленных метастазов при нейробластоме также отличаются значительным разнообразием. При лимфогенном распространении обнаруживается увеличение лимфатических узлов. При поражении костной ткани возникают боли в костях. При метастазировании нейробластомы в печень отмечается быстрое увеличение размера органа, возможно развитие желтухи. При вовлечении костного мозга наблюдаются анемия, тромбоцитопения и лейкопения, проявляющиеся усталостью, слабостью, повышенной кровоточивостью, восприимчивостью к инфекциям и другими симптомами, схожими с острым лейкозом. При поражении кожных покровов у пациентов с нейробластомой на коже появляются плотные узлы голубоватого, синеватого или красноватого оттенка.
Для нейробластомы также характерны нарушения метаболизма, такие как повышение уровня катехоламинов и (реже) вазоактивных интестинальных пептидов. У пациентов с подобными нарушениями наблюдаются эпизоды, включающие в себя бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, диарею и увеличение внутричерепного давления. После успешного лечения нейробластомы выраженность приступов уменьшается, и они постепенно исчезают.
Осложнения при нейробластоме
У большинства (70%) пациентов с нейробластомой метастазы, распространяющиеся лимфогенным и гематогенным путем, обнаруживаются уже на этапе первичной диагностики. Типичные зоны поражения – регионарные лимфатические узлы, костный мозг и костная ткань; реже – печень и кожные покровы. Метастатическое поражение головного мозга отмечается в исключительных случаях. Уникальной чертой нейробластомы является возможность дифференцировки клеток опухоли с их трансформацией в ганглионеврому. Предполагается, что в некоторых ситуациях нейробластома может протекать незаметно для пациента и заканчиваться спонтанной регрессией или созреванием в доброкачественную опухоль. Однако, часто наблюдается быстрое прогрессирование и раннее появление метастазов.
Диагностика нейробластомы
Постановка диагноза основывается на результатах лабораторных анализов и инструментальных методов обследования. К лабораторным методам диагностики нейробластомы относятся: анализ мочи на уровень катехоламинов, определение уровня ферритина и мембраносвязанных гликолипидов в крови. Также, важным исследованием является определение уровня нейрон-специфической енолазы (NSE) в сыворотке крови. Несмотря на то, что повышение уровня NSE не является специфичным для нейробластомы (поскольку наблюдается и при других онкологических заболеваниях, таких как лимфома и саркома Юинга), этот анализ имеет прогностическое значение: более низкий уровень NSE обычно свидетельствует о более благоприятном течении заболевания.
Схема инструментального обследования определяется локализацией нейробластомы и может включать КТ, МРТ и УЗИ органов забрюшинного пространства, рентгенографию и КТ грудной клетки, МРТ мягких тканей шеи и другие методы. При подозрении на отдаленное метастазирование нейробластомы проводятся радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета, УЗИ печени, трепанобиопсия или аспирационная биопсия костного мозга, биопсия кожных узлов и другие исследования.
Терапия нейробластомы
Лечение нейробластомы подразумевает комплексный подход, включающий химиотерапевтическое воздействие, радиотерапию и хирургическое вмешательство. Стратегия лечения определяется, исходя из стадии развития болезни. На I и II стадиях нейробластомы предпочтение отдается хирургическому удалению опухоли, иногда в сочетании с предоперационной химиотерапией, основанной на применении доксорубицина, цисплатина, винкристина, ифосфамида и других медикаментов. При III стадии нейробластомы предварительная химиотерапия является неотъемлемой частью лечебного процесса. Использование химиопрепаратов позволяет уменьшить размер опухоли для последующего проведения радикальной операции.
В отдельных ситуациях, параллельно с химиотерапией при нейробластомах, может применяться лучевая терапия, однако в современной практике этот метод все реже включается в протоколы лечения из-за повышенного риска развития отдаленных осложнений у маленьких детей. Решение о необходимости применения лучевой терапии при нейробластоме принимается в индивидуальном порядке. При облучении позвоночника учитывают возрастную толерантность спинного мозга, при необходимости используют защитные приспособления. При радиотерапии верхних отделов туловища защищают плечевые суставы, при облучении области таза – тазобедренные суставы и, по возможности, яичники. На IV стадии нейробластомы назначают интенсивную химиотерапию, проводят трансплантацию костного мозга, возможно – в сочетании с хирургическим вмешательством и радиотерапией.
Прогноз и превентивные меры
Прогноз при нейробластоме обусловлен возрастом пациента, степенью распространенности заболевания, гистологическими особенностями опухоли и уровнем ферритина в крови. На основе этих факторов специалисты выделяют три группы пациентов с нейробластомой: с благоприятным прогнозом (двухлетняя выживаемость превышает 80%), с промежуточным прогнозом (двухлетняя выживаемость варьируется от 20 до 80%) и с неблагоприятным прогнозом (двухлетняя выживаемость составляет менее 20%). Возраст больного является наиболее значимым фактором. У пациентов младше 1 года прогноз при нейробластоме более оптимистичный. В качестве следующего важного прогностического критерия специалисты указывают на локализацию новообразования. Наибольшее количество неблагоприятных исходов наблюдается при нейробластомах, расположенных в забрюшинном пространстве, наименьшее – в средостении. Выявление в образце опухолевой ткани дифференцированных клеток указывает на достаточно высокую вероятность выздоровления. Средняя пятилетняя выживаемость пациентов с нейробластомой I стадии составляет приблизительно 90%, II стадии – от 70 до 80%, III стадии – от 40 до 70%. У пациентов с IV стадией этот показатель значительно варьируется в зависимости от возраста. В группе детей до 1 года, страдающих нейробластомой IV стадии, пятилетний период с момента установления диагноза переживают 60% пациентов, в группе детей от 1 до 2 лет – 20%, в группе детей старше 2 лет – 10%. Специфические профилактические мероприятия не разработаны. При наличии случаев нейробластомы в семейном анамнезе рекомендуется консультация врача-генетика.