Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье (Fournier's gangrene) — это серьезное инфекционное заболевание половых органов и промежности, которое характеризуется быстрым развитием. Чаще всего оно встречается у мужчин и первоначально поражает мошонку, поэтому также известно как гангрена мошонки.

Первое упоминание о данной болезни относится к XVIII веку, когда немецкий врач Г. Баурьен описал молниеносное развитие гангрены мошонки у 14-летнего мальчика после травмы промежности. Через почти сто лет русский хирург П. Добычин опубликовал свое наблюдение о быстром развитии гангрены наружных половых органов у пожилого мужчины. В 1865 году российский профессор И. Буяльский описал первый случай успешного лечения пациента с гангреной мошонки.

В 1883 году французский дерматовенеролог Ж. А. Фурнье опубликовал труд, в котором подробно изложил признаки данного заболевания. Он отметил молниеносное развитие гангрены у здоровых людей без явной причины, в результате чего данная патология стала рассматриваться как отдельное самостоятельное заболевание — спонтанная молниеносная гангрена мошонки. Фурнье также подробно описал причины болезни, включая размещение эрекционного кольца на корне полового члена, частые повреждения крайней плоти, наличие инородных тел в мочеиспускательном канале, а также слишком активную и частую половую жизнь у людей с диабетом и алкоголизмом. Врачам было важно установить все обстоятельства, предшествующие развитию гангрены, чтобы правильно поставить диагноз и начать лечение.

Сегодня под гангреной Фурнье понимают воспаление и некроз фасций (соединительнотканной оболочки, покрывающей органы, сосуды и мышцы) в области мошонки и промежности, сопровождающиеся тромбозом артерий, что приводит к гангрене кожи и подкожной клетчатки с выраженным отравлением организма и синдромом множественной органной недостаточности.

Прогноз в значительной степени зависит от своевременности оказания медицинской помощи: чем раньше будет проведена операция, тем выше шансы выжить (каждая минута имеет значение). При отсутствии своевременного лечения смертность достигает 90% из-за развития септического шока и связанных с ним осложнений. Обычно заболевание продолжается от 5 до 8 дней.

Причинами развития гангрены Фурнье являются различные инфекции, включая стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, анаэробные инфекции и грибковые инфекции. Гангрена может возникнуть у практически здоровых людей, однако чаще она наблюдается при сочетании с другими заболеваниями, особенно сахарным диабетом 1 и 2 типов, хронической алкогольной интоксикацией, болезнью Крона и др.

Поскольку гангрена Фурнье имеет инфекционную природу, нарушение целостности эпителия или слизистой оболочки мочеполовых путей существенно увеличивает риск развития данного заболевания. Травма гениталий, операции (например, биопсия простаты, катетеризация или цистоскопия), а также интимный пирсинг могут привести к этому. Однако инфекция может проникнуть не только через поврежденную кожу, но и через очаги инфекции в ЖКТ или мочеполовой системе.

Другими заболеваниями, которые предрасполагают к развитию гангрены Фурнье, являются морбидное ожирение, цирроз печени, нейрогенный мочевой пузырь, атеросклероз, нарушение кровоснабжения органов таза, различные злокачественные опухоли (например, колоректальный рак, лейкемия и рак простаты), ВИЧ-инфекция, эпидидимит, орхит, кишечный свищ, абсцесс Бартолиновой железы и гнойный гидраденит. Кроме того, развитию гангрены может способствовать химиотерапия, недостаточная интимная гигиена и нахождение инородного тела в уретре, прямой кишке или половом члене, например, олеогранулема (разрушение жировой ткани на фоне воспаления).

Признаки гангрены Фурнье

Заболевание характеризуется наличием двух типов симптомов: общих и локальных.

Общие симптомы зависят от степени тяжести и скорости развития болезни и могут быть разнообразными – от незначительного недомогания до проявлений септического шока.

Локальные симптомы разделяют на ранние (неспецифические) и поздние (специфические). Ранние симптомы включают боль в области половых органов, промежности и прямой кишки, покраснение пораженных участков, отек полового члена, часто сопровождающийся задержкой мочеиспускания, а также может наблюдаться исключительно сильное отечное состояние. Поздние симптомы включают черную некрозированную мягкотканную гангрену в области мошонки, пениса и промежности, специфическое скрипучее уплотнение подкожной клетчатки, гнойное отторжение некротических долей кожи с характерным зловонным запахом.

Обычно болезнь начинается с общих симптомов, вызванных развитием системного воспаления, таких как слабость и повышение температуры. Затем развиваются локальные симптомы: кожа гениталий становится более чувствительной и болезненной, начинает покраснеть и отекать, с течением времени болевые ощущения и отек усиливаются.

В процессе развития болезни кожа темнеет, при пальпации пораженных тканей можно услышать звуковую хрустящую крепитацию. В конечном итоге развивается гангрена, сопровождаемая гнойными выделениями. В тяжелых случаях некроз может распространяться на бедра, брюшную стенку и даже на стенку грудной клетки. По данным исследований университета развития и исследований Ганы, скорость разложения фасций при данном типе гангрены составляет 2–3 см в час.

Почти в 70% случаев развивается сепсис и септический шок. Характерными признаками этого состояния являются изменение температуры до 36°C и ниже или до 38°C и выше, учащение сердечных сокращений (более 90 ударов в минуту) и учащение дыхательных движений (более 20 вдохов и выдохов в минуту).

У других пациентов болезнь может протекать с нормальной или пониженной температурой, зависящей от степени тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии. В некоторых случаях могут наблюдаться язва крайней плоти и в области головки полового члена.

Патогенез гангрены Фурнье

Основным моментом в развитии этого заболевания является бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке, вызывающих множественные микротромбозы сосудов. Местная микрофлора, присутствующая обычно в организме, также может влиять на развитие гангрены.

Микроорганизмы вырабатывают токсины или ферменты, которые создают благоприятную среду для быстрого размножения микробов, что ведет к развитию болезни. Наиболее распространенными возбудителями гангрены Фурнье являются различные виды стрептококков, стафилококков, энтеробактерии, анаэробные инфекции и грибы.

Большинство специалистов считают, что для быстрого распространения гангрены необходимо наличие нескольких видов микробов, чьи ферменты комбинируются между собой. Например, один микроорганизм вырабатывает ферменты, необходимые для склеивания питательных сосудов. Это приводит к снижению местного кровоснабжения, иммунного ответа и уровня кислорода в тканях.

В результате тканевой гипоксии количество микроорганизмов, вырабатывающих другие ферменты (такие, как лецитиназа и коллагеназа), увеличивается, что приводит к разрушению фасциальных барьеров и быстрому распространению инфекции.

Некротический процесс редко затрагивает яички (в 10–30% случаев), так как они получают кровоснабжение отдельно от пораженной области.

Таким образом, для развития гангрены Фурнье необходимо наличие следующих условий: проникновение в промежность микроорганизма, способного вызвать заболевание, и наличие ослабленного иммунитета, которое создает благоприятную среду для развития инфекции.

Классификация и стадии развития гангрены Фурнье

Отсутствует однозначно признанная официальная клиническая классификация гангрены Фурнье, однако ее обычно классифицируют в зависимости от источников инфекции. Таким образом, данное заболевание может развиться вследствие инфекций аноректальной и урогенитальной областей, инфекций кожи и мягких тканей. Также возможно заражение по более редким причинам, таким как ВИЧ-инфекция, лейкоз и наличие инородных тел.

Исходя из характера инфекции, гангрена Фурнье может быть:

• Аэробной — для бактерий необходимо наличие кислорода для выполнения жизнедеятельности;
• Анаэробной — микроорганизмы могут существовать только в отсутствие кислорода;
• Аэробно-анаэробной — способны жить и размножаться как в присутствии кислорода, так и в его отсутствие.

В случае моноинфекции наиболее часто возбудителем является золотистый стафилококк. При смешанной инфекции обычно обнаруживаются золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, стрептококк вириданс, пиогенный стрептококк, а также газообразующие бактерии, включая кишечную и синегнойную палочки, вульгарный протей и пептострептококки.

Стадии развития некроза Фурнье

Согласно доступным источникам, существует четыре стадии развития некроза Фурнье:

1. Продромальная стадия (период между инкубационным периодом и появлением характерных симптомов), продолжительностью около 12 дней;
2. Ранняя стадия, которая длится несколько часов до 4 суток;
3. Поздняя стадия, продолжительностью от 4 до 12 дней;
4. Репаративная стадия, которая может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Диагностирование некроза Фурнье на продромальной стадии практически невозможно, так как немногочисленные слабые симптомы часто связываются с другими заболеваниями, такими как гиперплазия простаты, геморрой, анальные трещины или предшествующие повреждения мошонки. В связи с этим пациенты обычно не обращаются за квалифицированной помощью.

На ранней стадии некроза Фурнье наблюдается ускорение повреждения тканей. Заболевание начинается остро, с отеком, покраснением кожи мошонки и полового члена, а также усилением боли в области входных ворот инфекции, таких как вокруг анального отверстия, в мошонке и промежности. Болевой синдром очень интенсивен и обычно несоизмерим с областью поражения, его трудно снять обычными обезболивающими средствами и противовоспалительными препаратами.

Через 2-3 дня половой член и мошонка достигают максимального размера, кожа в пораженных областях становится бронзовой, влажной и крайне болезненной при пальпации. На гениталиях часто образуются буллы, которые быстро разрываются, выделяя серозно-кровяную жидкость с неприятным запахом. Через несколько часов появляются черные и синие пятна, которые в дальнейшем превращаются в некроз.

На поздней стадии заболевания состояние пациента стремительно ухудшается, выходят на первый план классические симптомы сепсиса. Пациент жалуется на лихорадку, головную боль, ознобы, одышку и учащенное сердцебиение. При неправильном лечении появляется адинамия (внезапная слабость во всем теле), пациент начинает бредить, теряет ориентацию в пространстве и времени.

Следующий этап прогрессирования заболевания - инфекционно-токсический шок. В этот момент область некроза подкожной жировой клетчатки и фасции гораздо больше, чем зона некроза кожи. Это можно назвать феноменом "верхушки айсберга". Присоединяется вторичная инфекция, затрагивая не только половой член и мошонку, но и промежность, внутренние поверхности бедер и органы малого таза.

Газообразующая флора усиливает отек тканей, находящихся в замкнутом пространстве, что приводит к увеличению зоны гнойно-некротических изменений. В связи с разрушением нервных окончаний боль уменьшается. Наличие некроза и подкожной эмфиземы (скопления газа) являются абсолютными показаниями для операции на поздней стадии некроза Фурнье.

Если пациент не получает необходимого лечения, к 7-8-му дню заболевания начинается процесс очищения организма от отмершей ткани, который заканчивается на 12-й день. Вокруг зон некроза появляется линия демаркации, четко разделяющая отмершую ткань и здоровые ткани. Яички, подвешенные на семенных канатиках, обнажаются, так как теряют кожный покров.

При проведении операции наступает репаративная стадия. Боль и лихорадка проходят, общий анализ крови возвращается к нормальным значениям. Раны заживают вторичным натяжением. При глубоких повреждениях образуются рубцы, которые изменяют внешний вид половых органов и аноректальной области. Продолжительность репаративной стадии зависит от объема и характера повреждений, а также физиологических и психологических ресурсов пациента.

Осложнения гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье - это опасное заболевание, которое может привести к серьезным осложнениям и даже смерти пациента. Осложнения могут возникнуть как в ближайшей перспективе, так и в отдаленной перспективе.

Вначале рассмотрим кратковременные системные осложнения. Они возникают в результате воспалительной реакции организма на инфекционный процесс. К таким осложнениям относятся острая почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, нарушение ритма сердца, бактериемия, сердечная и полиорганная недостаточность. Бактериемия может вызывать тромбоэмболические явления, включая инсульт и тромбоз вен ног, что, в некоторых случаях, может привести к необходимости ампутации.

При развитии тяжелого сепсиса возникают гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение определенных органов) и гипотония. Септический шок, гипотензия или системная гипоперфузия сложно устраняются даже с применением соответствующих лекарств и растворов.

Пациенты с высокой степенью повреждения промежности часто страдают от недержания кала, так как анальный сфинктер поражен. В таких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Для уменьшения загрязнения раны фекальными массами, пациентам делают временное колостому, которое представляет собой отверстие в стенке живота для вывода части ободочной кишки наружу. Данная операция может сопровождаться различными осложнениями, включая развитие вторичной инфекции.

Мочевыделительная система также подвержена осложнениям гангрены Фурнье. Например, из-за острой задержки мочи на фоне сильного отека мочевыделительные пути могут заражаться, поэтому проводится катетеризация мочевого пузыря или надлобковая эпицистостомия, то есть формирование отверстия для отвода мочи.

При запущенной стадии заболевания пациенты испытывают сильную боль, которая отрицательно сказывается на их психологическом состоянии и может привести к развитию депрессии. Также после излечения остаются шрамы, которые могут усугубить психологические проблемы.

Болезнь также может вызывать искривление полового члена и перекрут яичка из-за рубцевания. У пациентов также может наблюдаться потеря чувствительности в области полового члена и болезненная эрекция, что приводит к эректильной дисфункции.

Гангрена Фурнье: диагностика и лабораторная диагностика

Для своевременной диагностики гангрены Фурнье существует единый алгоритм диагностики, который состоит из следующих этапов:

1. Осмотр и сбор анамнеза пациента;
2. Лабораторное исследование с использованием шкалы LRINEC;
3. Инструментальное обследование;
4. Исследование биоптата.

Лабораторная диагностика гангрены Фурнье включает анализ крови по шести основным показателям: количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, натрия, глюкозы, сывороточного креатинина и с-реактивного белка. По результатам сравнения этих показателей врач оценивает риск развития некротизирующей инфекции с помощью шкалы LRINEC, которая позволяет набрать до 13 баллов.

Пациентов с подозрением на гангрену Фурнье делят на 3 группы в зависимости от уровня риска:

• Низкая степень риска: уровень баллов менее 5, вероятность развития гангрены Фурнье менее 50%;
• Средняя степень риска: уровень баллов не менее 6, вероятность развития гангрены Фурнье 50-75%;
• Высокая степень риска: уровень баллов более 8, вероятность развития гангрены Фурнье свыше 75%.

При тяжелом течении гангрены Фурнье в анализах крови обычно наблюдается:

• Выраженный лейкоцитоз до 20-40 х 109/л;
• Нейтрофилез (более 90%) или лейкопения с общим числом лейкоцитов менее 4 х 109/л;
• Тяжелая анемия (уровень гемоглобина менее 7 г/дл и гематокрита менее 30%);
• Повышение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина и креатинфосфокиназы в сыворотке крови (свыше 700 ед/л);
• Прокальцитонин превышает 10 нг/мл в случае развития сепсиса.

Для обследования пациентов с подозрением на гангрену Фурнье рекомендуется использовать шкалу LRINEC. При уровне баллов более 6 необходимо провести тщательное обследование, включающее лучевое исследование и диагностическую операцию с последующей биопсией, и находиться под динамическим наблюдением.

Также важно провести анализ крови на флору для выявления септикопиемии, которая является одной из форм сепсиса и характеризуется образованием абсцессов в разных тканях и органах. Для определения их местонахождения выполняются эхокардиография, ультразвуковое исследование, рентгенография и томография. В неоднозначных и сомнительных случаях применяются диагностическая лапароскопия или торакоскопия.

Дополнительно проводится коагулограмма для выявления нарушений свертываемости крови.

Методы диагностики гангрены фурнье

Если у пациента ещё не наблюдается явная картина гангрены фурнье, врач берет образец пораженной ткани и отправляет его в лабораторию для проведения анализа крови и инструментальных исследований. Биопсия проводится под местной анестезией.

При выраженных клинических признаках гангрены фурнье диагностика обычно нетрудна, поэтому нежизнеспособные ткани удаляются под общим обезболиванием без использования визуализационных методов. Если гангрена широко распространена и быстро прогрессирует, то сначала проводится операция, а затем гистологическое исследование для точного установления диагноза.

Лучевая диагностика применяется в неясных или осложненных случаях: на ранней стадии заболевания, для планирования объема хирургического вмешательства или в период послеоперационного выздоровления, чтобы контролировать динамику и исключить рецидив.

Врачи-диагносты применяют следующие методы:

• Рентгенография – позволяет обнаружить наличие газа в мягких тканях, что является явным показанием для операции, а также выявить инородные тела, спровоцировавшие развитие заболевания;
• Ультразвуковое исследование – используется для поиска газа и жидкости в глубоко расположенных тканях, которые недоступны для простого ощупывания, а также для оценки кровотока в семенных канатиках и состояния яичек;
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография – позволяют обнаружить даже малейшие изменения и скопления газа в тканях.

Рентгенография и ультразвуковое исследование являются методами первичной визуализации и рекомендуются для применения в отделениях интенсивной терапии: при положительных результатах они позволяют немедленно начать лечение. Ультразвук также используется для дифференциальной диагностики: в тех случаях, когда возникают сомнения, он помогает исключить острые заболевания пахово-мошоночной области, симптомы которых похожи на первичные проявления гангрены фурнье (например, острый орхоэпидидимит, баланопостит, перекручивание яичка и пахово-мошоночная грыжа).

Одним из недостатков ультразвука является необходимость надавливания датчиком на пораженные ткани, что может усилить болевой синдром.

Возможности магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии одинаковы, однако предпочтение отдается компьютерной томографии, так как она занимает меньше времени и позволяет точно диагностировать заболевание в 95-98% случаев.

Лечение язвы Фурнье

При лечении язвы Фурнье рекомендуется начать лечение как можно скорее. Первым шагом является назначение пациенту антибиотика широкого спектра действия и, при необходимости, проведение реанимационных мероприятий. Затем выполняется радикальная операция и санация пораженных тканей, а также проводится антисептическая обработка операционной зоны. После этого продолжается антибактериальная и противошоковая терапия, а также осуществляется дополнительное лечение другими методами.

Антибактериальная терапия

При антибактериальной терапии, учитывая наличие множественной микрофлоры (как аэробной, так и анаэробной), выбираются препараты из группы цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов и метронидазола. В случае тяжелых и запущенных формов гангрены Фурнье также применяется антибиотик из группы карбапенемов.

Дозировка и продолжительность антибактериальной терапии назначаются индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания и распространенности гнойно-некротического процесса. В среднем антибактериальная терапия длится 7-10 дней.

Противошоковая терапия и дезинтоксикация

Для вывода токсических веществ из организма и стабилизации гемодинамики применяется дезинтоксикационная и противошоковая терапия. В первую очередь используется норадреналин для регулирования артериального давления и периферического сосудистого сопротивления. Если этот препарат не дает результатов, то его заменяют на адреналин. При септическом шоке вводятся вазопрессоры, обеспечивающие повышение среднего артериального давления до уровня 65 мм ртутного столба.

Оперативное лечение

При хирургическом лечении гнойного очага все некротические ткани мошонки и других пораженных областей тела удаляются хирургом. Иногда одной операции недостаточно, и требуется несколько процедур для полного удаления поврежденных тканей, а также для открытия и очистки флегмона и абсцессов.

Если яичко задействовано в некротическом процессе, оно также может быть удалено. Временно яички перемещают в подкожный карман, который обычно образуется в верхней внутренней части бедер, чтобы предотвратить их пересыхание.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациентам накладывают повязки и принимают обезболивающие препараты для облегчения их состояния. Тем пациентам, которые пока не способны двигаться, временно устанавливают колостому или специальную систему для предотвращения загрязнения ран и улучшения их заживления. Специальная система предполагает использование катетера в прямую кишку с шприцем для промывания и сборным мешком. После заживления тканей колостому или специальное устройство удаляют и пациент выписывается.

При благоприятном исходе, к концу второй недели после операции состояние пациента значительно улучшается. Важно отметить, что это достигается только после проведения хирургического лечения, поскольку сама по себе гангрена не исчезнет.

Альтернативные методы лечения

Методы лечения, применяемые после основных операций, включают в себя использование вакуумного закрытия ран, также известного как vac-терапия. При использовании этого метода воздушное давление вокруг раны постепенно снижается, что позволяет уменьшить скопление выделений и дефект кожи. В результате создаются оптимальные условия для очищения раны и улучшения ее заживления путем стимуляции естественных процессов регенерации.

Гипербарическая оксигенация - еще один метод лечения, применяемый после первичной хирургической обработки. В этом случае пациент помещается в специальную барокамеру, где его ткани насыщаются кислородом. Считается, что гипербарическая оксигенация улучшает доставку кислорода в ткани и, таким образом, повышает эффективность антибактериальных препаратов, способствуя заживлению ран.

Некоторым пациентам до операции назначается внутривенное введение иммуноглобулинов, так как в этот период уровень стрептококковых токсинов достигает максимального значения, а после радикальной операции и очищения ран уровень токсинов снижается. Кроме того, в качестве иммунотерапии могут применяться различные препараты, такие как тималин, иммуномакс, иммунал, антистафилококковая плазма, альбумин и метилурацил.

Плазмаферез применяется, когда плазма содержит известные токсические вещества, позволяя быстро удалить патогены.

После операции пациенты нуждаются в нутритивной поддержке, которую обеспечивает врач-реаниматолог совместно с диетологом. Нутритивная поддержка может быть проведена через желудочно-кишечный тракт (энтеральное питание) или минуя желудочно-кишечный тракт (парентеральное питание) в зависимости от состояния пациента, его потребностей и тяжести заболевания.

Реконструкция

При благоприятном исходе после хирургической обработки и образования грануляционной ткани пациенту может потребоваться реконструктивная операция для восстановления нормальной анатомии половых органов. Для этой цели могут быть применены пересадка кожно-фасциальных лоскутов из бедра и паховой области или выращивание ткани на основе стволовых клеток.

В хирургическую бригаду, в зависимости от обстоятельств, могут входить хирурги различных направлений, уролог и акушер-гинеколог. Успех лечения зависит от гармоничного сотрудничества врачей разных специализаций.

Прогноз и профилактика гангрены Фурнье

Прогноз и перспективы выздоровления при гангрене Фурнье тесно связаны с самим временем предоставления экстренной хирургической помощи. Задержка в начале лечебных мероприятий обычно приводит к высокой смертности, которая достигает 47-80% при проведении лечения и 100% в случае отсутствия последующей медицинской помощи.

Прогноз исхода при гангрене Фурнье, оценивается по различным шкалам, поскольку зависит от нескольких факторов. Однако наиболее важным фактором является время: период, прошедший с момента обращения пациента к врачу и получения специализированной помощи.

Кроме того, прогноз также зависит от возраста пациента, степени поражения тканей, присутствия сопутствующих заболеваний и различных лабораторных показателей.

Например, исследования показали, что пациенты со сахарным диабетом и уровнем гликированного гемоглобина выше 7% имеют более неблагоприятный прогноз. В связи с этим, больным со сахарным диабетом необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, в том числе для снижения риска рецидива гангрены. Кроме того, важно лечить и контролировать другие сопутствующие заболевания.

Наиболее частыми причинами смерти при гангрене Фурнье являются инфекционно-токсический шок, прогрессирующий эндотоксикоз и тромбоэмболия лёгочной артерии.

Чтобы предотвратить возникновение гангрены Фурнье, необходимо следовать ряду мер:

• Регулярно проверять гениталии и смежные области на наличие ран, инфекции, отёков или выделений, особенно если у вас есть сахарный диабет;
• Контролировать вес и не допускать ожирения;
• Избегать курения и жевания табака, так как это ослабляет иммунитет слизистых оболочек, включая гениталии;
• Сразу после получения раны, промывайте их чистой водой и мылом, а затем держите их сухими и чистыми до полного выздоровления;
• Незамедлительно обратитесь за специализированной медицинской помощью при первых признаках инфицирования раны.