Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм - это комплексный синдром, характеризующийся разнообразными причинами возникновения и клиническими проявлениями, встречающийся у широкого круга пациентов и часто маскирующийся под другие заболевания. Точная распространенность гипопитуитаризма неизвестна, сведения о встречаемости касаются лишь отдельных его форм. Диагностика этого состояния представляет значительные трудности и требует от эндокринолога высокого уровня квалификации.

Этиология гипопитуитаризма

Причины гипопитуитаризма многообразны и включают как непосредственные поражения гипофиза, так и соматические заболевания, провоцирующие его развитие.

В клинической эндокринологии выделяют следующие группы причин:

• Некроз гипофиза - отмирание ткани гипофиза может быть вызвано ишемией при воспалении височных артерий, атеросклерозом, серповидноклеточной анемией. Редко встречается у беременных при тяжелой эклампсии или массивных кровопотерях после родов (синдром Шихана);
• Опухоли гипофиза - к первичным новообразованиям относят хромофобные аденомы, краниофарингиомы, а также параселлярные опухоли, такие как менингиомы или глиомы зрительного нерва;
• Сосудистые заболевания - важными причинами могут быть внутричерепные аневризмы сонной артерии, тромбозы кавернозного синуса или кровоизлияния в гипофиз;
• Нейроинфекции - воспалительные процессы, затрагивающие гипофиз, включают туберкулез, менингококковый менингит, сифилис, а также системные микозы;
• Метаболические нарушения - гипопитуитаризм может развиться вследствие системных нарушений здоровья и интоксикации, например, при почечной или печеночной недостаточности;
• Ятрогенные факторы - дефицит гормонов часто наблюдается после облучения области носоглотки или турецкого седла, а также при ятрогенном повреждении органа во время операций.

Перечисленные факторы приводят к первичному гипопитуитаризму. Вторичная недостаточность чаще возникает при поражении гипоталамуса вследствие воспалительных, травматических или токсических воздействий, а также при опухолях гипоталамуса (нейроэндокринных новообразований, метастатических лимфом). В редких случаях вторичный гипопитуитаризм может развиться на фоне голодания или нервной анорексии.

Патогенез

Гипофиз, главная эндокринная железа, состоит из передней доли (аденогипофиза), задней доли (нейрогипофиза) и промежуточной доли. Аденогипофиз продуцирует тиреотропный (ТТГ), адренокортикотропный (АКТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), соматотропный (СТГ) и лютеотропный гормоны.

Механизмы развития гипопитуитаризма разнообразны и зависят от конкретной причины. Они могут включать прямое разрушение клеток гипофиза, инфекционно-токсическое повреждение или опосредованное влияние гипоталамуса. Снижение выработки регуляторных гормонов приводит к нарушению функции периферических желез и развитию специфических симптомов.

Классификация

По механизму развития гипопитуитаризм разделяют на первичный (прямое поражение клеток гипофиза) и вторичный (связанный с нарушением стимуляции из высших центров). В практике широко используется клиническая классификация по степени нарушения секреции гормонов:

Тотальный гипопитуитаризм - наиболее тяжелая форма, при которой снижается или полностью прекращается выработка всех гипофизарных гормонов. Сюда относят болезнь Симонса (гипофизарная кахексия), синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) и гипоталамо-гипофизарную недостаточность.

Парциальный гипопитуитаризм - частичное поражение гипофиза, затрагивающее синтез одного или нескольких гормонов.

Подвиды включают:

• Гипофизарный гипогонадизм - нарушение репродуктивной функции и недоразвитие половых признаков из-за дефицита ЛГ и ФСГ;
• Гипофизарная карликовость (нанизм) - низкорослость, связанная с недостатком СТГ в детском возрасте;
• Гипофизарный гипокортицизм - снижение функции коры надпочечников вследствие дефицита АКТГ;
• Адипозогенитальная дистрофия - прогрессирующее ожирение в сочетании с недоразвитием половых органов;
• Гипофизарный гипотиреоз - снижение выработки тиреоидных гормонов из-за нарушения синтеза ТТГ.

Симптоматика гипопитуитаризма

Не существует единого набора симптомов, характерных для гипопитуитаризма, что обусловлено многообразием клинических проявлений. Особенности протекания заболевания формируются под влиянием степени нарушения функции гипофиза, исходной причины поражения железы, а также наличия сопутствующих заболеваний. Как правило, при гипопитуитаризме наблюдается комбинация трех групп симптомов: дефицит нескольких гормонов, нарушения в работе нервной и вегетативной систем, а также психические расстройства.

Полная форма гипопитуитаризма

При гипофизарной кахексии преобладают такие признаки, как значительная потеря веса, истощение мышечной ткани и полное отсутствие аппетита. Это состояние чаще развивается у женщин в возрасте 30-40 лет. Пациенты жалуются на постоянную сонливость, слабость, снижение либидо. Синдром Шихана схож по клинической картине, но отличается тем, что манифестирует после родов.

У пациентов с полным гипопитуитаризмом наблюдаются проявления гипокортицизма, гипотиреоза и гипогонадизма. При дефиците антидиуретического гормона, помимо прочих симптомов, развивается несахарный диабет, характеризующийся выделением большого объема мочи (до 10-15 литров в сутки) и мучительной жаждой.

Частичная форма гипопитуитаризма

Дефицит соматотропного гормона (СТГ) у детей проявляется замедлением роста, при этом пропорции тела сохраняются. У взрослых недостаток СТГ негативно сказывается на общем обмене веществ: замедляются метаболические процессы, растет уровень холестерина, усиливается распад белков мышц. Это также приводит к снижению плотности костей и повышенному риску переломов, сухости кожи и снижению потоотделения, а также постоянной усталости, апатии и снижению работоспособности.

Недостаток гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) у женщин репродуктивного возраста вызывает нарушения менструального цикла, вплоть до его отсутствия, снижение либидо и сухость влагалища. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания и дискомфорт во время полового акта. Мужчины сталкиваются с эректильной дисфункцией, снижением либидо и невозможностью эякуляции. Часто отмечается уменьшение оволосения в андрогензависимых зонах.

При гипотиреозе типичны сонливость, вялость, снижение умственной и физической активности. Кожа становится бледной, сухой, холодной. Со стороны ЖКТ преобладают запоры. На фоне отеков и нарушения обмена веществ наблюдается увеличение массы тела даже при нормальном потреблении калорий. Гипокортицизм, напротив, сопровождается потерей веса в сочетании с нарушениями пищеварения.

Осложнения

Наиболее опасным последствием гипопитуитаризма является гипофизарный криз – резкое ухудшение состояния при выраженной гормональной недостаточности. Его развитию могут способствовать стресс, травмы, прекращение заместительной гормональной терапии. Кризы также часто возникают на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний.

Развитие криза может быть как постепенным (несколько дней), так и стремительным (при кровоизлиянии в гипофиз). Симптоматика включает выраженную слабость, снижение температуры тела, угнетение рефлексов. Артериальное давление падает, пульс замедляется, нарушаются все виды обмена веществ. Без экстренной медицинской помощи состояние приводит к полиорганной недостаточности, коме и летальному исходу.

Диагностика

Первоначальная оценка состояния пациента с подозрением на гипопитуитаризм осуществляется эндокринологом. Учитывая сложность и многогранность синдрома, проводится всестороннее физикальное обследование, детальный сбор жалоб и анамнеза для формирования подозрения на данное состояние.

Для подтверждения диагноза гипопитуитаризма применяются следующие методы:

• Визуализация головного мозга - для выявления структурных изменений в гипоталамо-гипофизарной области применяются рентгенография «турецкого седла», МРТ или КТ головного мозга. В ряде случаев может потребоваться церебральная ангиография или электроэнцефалография;
• УЗИ эндокринных органов - ультразвуковое исследование используется для оценки состояния периферических эндокринных желез, чья функция зависит от уровня тропных гормонов. Для более детальной информации может быть выполнена КТ щитовидной железы, надпочечников или органов малого таза;
• Биохимические исследования - оценка общего состояния здоровья проводится на основании протеинограммы, липидограммы и острофазовых показателей. Важно контролировать уровень электролитов в крови. При подозрении на несахарный диабет назначается анализ мочи;
• Гормональные анализы - ключевым методом диагностики является определение концентрации гормонов в крови. Для выяснения причин и специфики гипопитуитаризма проводятся стимуляционные тесты с введением релизинг-гормонов (ГнРГ, тиролиберин) или клофелина;
• Консультации специалистов - для определения первопричины гипопитуитаризма пациентам могут потребоваться консультации невролога, кардиолога, офтальмолога, инфекциониста и других врачей.

Терапевтические стратегии при гипопитуитаризме

Плановое лечение

Терапия гипопитуитаризма носит дифференцированный характер, учитывая причину, выраженность симптомов и наличие осложнений.

В большинстве случаев удается достичь контроля над заболеванием с помощью медикаментозного лечения.

• Заместительную гормональную терапию - применяются аналоги тропных гормонов (кортикотропина, тиреотропина, соматотропина) для восстановления эндокринного баланса. Женщинам с гипогонадизмом назначаются комбинированные оральные контрацептивы, мужчинам – препараты с андрогенным действием;
• Глюкокортикостероиды - используются при некрозе гипофиза для предотвращения церебральных осложнений и купирования отека мозга. Также применяются при активных аутоиммунных процессах, поражающих гипоталамо-гипофизарную систему;
• Антимикробные препараты - назначаются при выявленной инфекционной природе гипопитуитаризма для элиминации возбудителя и купирования воспаления в головном мозге;
• Цитостатики - применяются при злокачественных новообразованиях гипофиза (первичных или метастатических) в составе комплексной нейроонкологической терапии.

Неотложная помощь

При гипофизарном кризе проводится в условиях реанимации. Лечение начинается с массивной дозы кортикостероидов, при стойкой гипотензии добавляется ДОКСА. Через 12-24 часа добавляются тиреоидные препараты. Для коррекции водно-электролитного баланса и уровня глюкозы вводятся инфузионные растворы. Для улучшения метаболизма назначаются коферменты и витамины. При сердечной недостаточности применяются кардиотропные средства. Обеспечивается респираторная поддержка, включая кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение

При объемных образованиях гипофиза, кисте кармана Ратке и других новообразованиях области "турецкого седла" рассматривается возможность нейрохирургического удаления. Часто оперативное вмешательство сочетается с лучевой терапией. В случае геморрагического инсульта операция может быть проведена, если консервативная терапия неэффективна.

Прогноз и профилактика

Прогноз гипопитуитаризма зависит от этиологии, степени тяжести заболевания и своевременности лечения. При регулярном приеме заместительной терапии возможно поддержание высокого качества жизни. Прогноз сомнительный при тотальном гипопитуитаризме, который может осложниться комой. Специфические меры профилактики не разработаны.