Акромегалия

Акромегалия – это эндокринное заболевание, которое развивается после завершения роста организма и характеризуется постепенным нарастанием симптомов и изменением внешности. В среднем, диагноз ставится через 7 лет после начала болезни, одинаково часто встречается у мужчин и женщин в возрасте 40-60 лет. Акромегалия – довольно редкое заболевание, встречающееся у 40 человек на 1 миллион населения. Избыток гормона роста в крови может привести к ранней смертности от онкологических, легочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины акромегалии

Гипофиз отвечает за выработку соматотропного гормона (СТГ), который в детстве регулирует рост костно-мышечной системы, а у взрослых контролирует обмен веществ. Выработка СТГ регулируется гипоталамусом, который выделяет соматолиберин (стимулирует выработку СТГ) и соматостатин (тормозит выработку СТГ).

В норме уровень СТГ в крови меняется в течение суток, достигая пика в предутренние часы. У пациентов с акромегалией наблюдается не только повышенный уровень СТГ, но и нарушение его нормального ритма секреции. Клетки передней доли гипофиза перестают подчиняться регулирующему воздействию гипоталамуса и начинают активно размножаться, что ведет к образованию доброкачественной опухоли – аденомы гипофиза, которая усиленно вырабатывает СТГ. Аденома может достигать больших размеров, сдавливая и разрушая здоровые клетки гипофиза.

У большинства пациентов с акромегалией аденомы гипофиза вырабатывают только СТГ, у части – дополнительно пролактин, а у некоторых – лютеинизирующий, фолликулостимулирующий и тиреотропный гормоны. В большинстве случаев именно аденома гипофиза является причиной акромегалии. Факторами, способствующими развитию аденомы, могут быть черепно-мозговые травмы, опухоли гипоталамуса и хронические синуситы. Также определенную роль играет наследственность.

Патогенез

У детей и подростков хроническая гиперсекреция СТГ приводит к гигантизму, характеризующемуся чрезмерным и пропорциональным увеличением костей, органов и мягких тканей. После завершения роста и окостенения скелета развиваются нарушения по типу акромегалии – непропорциональное утолщение костей, увеличение внутренних органов и нарушения обмена веществ. При акромегалии происходит гипертрофия внутренних органов (сердца, легких, поджелудочной железы, печени, селезенки, кишечника). Разрастание соединительной ткани может привести к склеротическим изменениям в этих органах и повышает риск развития опухолей, включая эндокринные.

Классификация акромегалии

Акромегалия имеет длительное течение и в зависимости от выраженности симптомов выделяют несколько стадий:

• Стадия преакромегалии - начальные, слабо выраженные признаки, которые трудно диагностировать, за исключением случаев выявления повышенного уровня СТГ в крови и данных КТ головного мозга;
• Гипертрофическая стадия - выраженная симптоматика акромегалии;
• Опухолевая стадия - преобладают симптомы сдавления отделов головного мозга (повышение внутричерепного давления, нервные и глазные нарушения);
• Стадия кахексии - истощение организма как результат акромегалии.

Симптомы и осложнения акромегалии

Симптомы акромегалии обусловлены избытком соматотропина и воздействием аденомы гипофиза на зрительные нервы и другие структуры мозга.

Избыток гормона роста вызывает характерные изменения внешности: увеличение нижней челюсти, скул, надбровных дуг, увеличение губ, носа и ушей, что приводит к огрубению черт лица. Увеличивается расстояние между зубами из-за роста нижней челюсти, изменяется прикус. Язык увеличивается в размерах (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов. Из-за гипертрофии языка, гортани и связок голос становится низким и хриплым. Изменения происходят постепенно и могут быть незаметными для самого пациента. Отмечается утолщение пальцев, увеличение размеров черепа, стоп и кистей, что требует приобретения одежды и обуви большего размера.

Скелет деформируется: позвоночник искривляется, грудная клетка становится бочкообразной, межреберные промежутки расширяются. Гипертрофия соединительной и хрящевой ткани вызывает деформацию и ограничение подвижности суставов, возникают боли в суставах.

Увеличивается потливость и салоотделение из-за повышенной активности потовых и сальных желез. Кожа уплотняется, становится толще, образуются глубокие складки, особенно на волосистой части головы.

Увеличиваются размеры мышц и внутренних органов (сердца, печени, почек), но постепенно развивается дистрофия мышечных волокон. Пациенты жалуются на слабость, утомляемость и снижение работоспособности. Развивается гипертрофия миокарда, которая впоследствии сменяется миокардиодистрофией и сердечной недостаточностью. У трети пациентов наблюдается артериальная гипертензия, а у большинства – синдром сонных апноэ из-за гипертрофии мягких тканей верхних дыхательных путей и нарушений работы дыхательного центра.

Половая функция также страдает. У женщин при избытке пролактина и недостатке гонадотропинов нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие, появляется галакторея (выделение молока из сосков вне беременности и родов). У мужчин снижается половая потенция. Недостаток антидиуретического гормона может привести к несахарному диабету.

По мере роста опухоли гипофиза и сдавления нервов и тканей повышается внутричерепное давление, возникает светобоязнь, двоение в глазах, боли в области скул и лба, головокружение, рвота, снижение слуха и обоняния, онемение конечностей. У пациентов с акромегалией повышен риск развития опухолей щитовидной железы, органов ЖКТ и матки.

Осложнения

Акромегалия часто сопровождается осложнениями со стороны различных органов. Наиболее часто встречаются гипертрофия сердца, миокардиодистрофия, артериальная гипертония и сердечная недостаточность. Более чем у трети пациентов развивается сахарный диабет, дистрофия печени и эмфизема легких.

Избыточная выработка факторов роста приводит к развитию опухолей различных органов, как доброкачественных, так и злокачественных. Часто сопутствуют диффузный или узловой зоб, фиброзно-кистозная мастопатия, аденоматозная гиперплазия надпочечников, поликистоз яичников, миома матки и полипоз кишечника. Развивающаяся гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм) связана со сдавлением и разрушением гипофиза опухолью.

Диагностика и лечение акромегалии

На поздних стадиях акромегалию можно заподозрить по внешним признакам (увеличение частей тела), которые становятся заметны при осмотре. В таких случаях пациенту требуется консультация эндокринолога и лабораторная диагностика.

Основными лабораторными критериями диагностики являются:

• Определение уровня соматотропного гормона (СТГ) в крови утром и после проведения теста с глюкозой;
• Определение уровня инсулиноподобного ростового фактора I (ИРФ I).

Повышение уровня СТГ наблюдается практически у всех пациентов с акромегалией. Оральный тест с глюкозой подразумевает определение исходного уровня СТГ, а затем его измерение через 30 минут, 1 час, 1,5 и 2 часа после приема глюкозы. В норме после приема глюкозы уровень СТГ должен снижаться, а при активной акромегалии – наоборот, повышаться. Глюкозотолерантный тест особенно информативен при умеренном повышении уровня СТГ или при его нормальных значениях. Этот тест также используется для оценки эффективности лечения акромегалии.

Соматотропный гормон воздействует на организм через инсулиноподобные ростовые факторы (ИРФ). Концентрация ИРФ I в плазме крови отражает суммарную выработку СТГ за сутки. Повышенный уровень ИРФ I в крови взрослого человека указывает на развитие акромегалии.

При офтальмологическом обследовании у пациентов с акромегалией может наблюдаться сужение полей зрения, так как зрительные пути анатомически расположены рядом с гипофизом. Рентгенография черепа может выявить увеличение турецкого седла, где расположен гипофиз. Для визуализации опухоли гипофиза проводят компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Также пациенты обследуются на предмет выявления осложнений, таких как полипоз кишечника, сахарный диабет, многоузловой зоб и т. д.

Лечение акромегалии

Основная цель лечения акромегалии – достижение ремиссии заболевания путем устранения избыточной выработки соматотропина и нормализации уровня ИРФ I. Современная эндокринология использует медикаментозный, хирургический, лучевой и комбинированный методы лечения.

Для нормализации уровня СТГ в крови назначают аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид), которые подавляют секрецию гормона роста. Также могут назначаться половые гормоны и агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин). Впоследствии может быть проведена однократная гамма- или лучевая терапия на область гипофиза.

Наиболее эффективным методом лечения является хирургическое удаление опухоли через клиновидную кость в основании черепа. При небольших размерах аденомы после операции у большинства пациентов (до 85%) отмечается нормализация уровня СТГ и стойкая ремиссия. При значительных размерах опухоли процент излеченности после первой операции составляет около 30%. Смертность при хирургическом лечении акромегалии составляет от 0,2 до 5%.

Прогноз и профилактика

Отсутствие лечения акромегалии приводит к инвалидизации пациентов, повышает риск преждевременной смертности и сокращает продолжительность жизни. Большинство пациентов (до 90%) не доживают до 60 лет, а смерть обычно наступает в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты оперативного лечения лучше при небольших размерах аденомы, а при крупных опухолях возрастает частота рецидивов.

Для профилактики акромегалии следует избегать травм головы и проводить своевременное лечение хронических очагов инфекции носоглотки. Раннее выявление акромегалии и нормализация уровня гормона роста позволяют избежать осложнений и добиться стойкой ремиссии заболевания.