Асцит

Асцит

Асцит – это патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением жидкости (экссудата или транссудата) в брюшной полости. Клинически это проявляется увеличением объема живота, ощущением тяжести и распирания, болями в животе и затрудненным дыханием. Для диагностики асцита применяются методы визуализации, такие как УЗИ, КТ и УЗДГ, а также диагностическая лапароскопия с анализом асцитической жидкости. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей скопление жидкости, и облегчение симптомов с помощью мочегонных средств и пункционного удаления жидкости.

Асцит, также известный как брюшная водянка, может быть сопутствующим признаком различных заболеваний в гастроэнтерологии, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии и лимфологии. Накопление жидкости в брюшной полости приводит к повышению внутрибрюшного давления и смещению диафрагмы в грудную полость. Это ограничивает дыхательную функцию легких, нарушает работу сердца и кровообращение, а также функционирование органов брюшной полости. В тяжелых случаях асцит может вызывать значительную потерю белка и электролитный дисбаланс. В результате могут развиться дыхательная и сердечная недостаточность, а также нарушения обмена веществ, что негативно влияет на прогноз основного заболевания.

Причины заболевания

У новорожденных асцит часто связан с гемолитической болезнью; у детей младшего возраста – с гипотрофией, экссудативной энтеропатией и врожденным нефротическим синдромом. Развитие асцита также может быть связано с различными поражениями брюшины, такими как перитонит (неспецифический, туберкулезный, грибковый, паразитарный), мезотелиома брюшины, псевдомиксома и перитонеальный карциноз, вызванный раком желудка, толстой кишки, молочной железы, яичников или эндометрия.

Асцит может быть проявлением полисерозита (одновременного воспаления перикарда, плевры и брюшины), который наблюдается при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и уремии, а также синдрома Мейгса (сочетание фибромы яичника, асцита и гидроторакса).

Частой причиной асцита является портальная гипертензия – повышение давления в портальной системе печени. Портальная гипертензия и асцит могут развиваться при циррозе печени, саркоидозе, гепатозе, алкогольном гепатите, тромбозе печеночных вен (вызванном раком печени, гипернефромой, заболеваниями крови, тромбофлебитом), стенозе (тромбозе) воротной или нижней полой вены, а также венозном застое при правожелудочковой недостаточности.

Белковая недостаточность, заболевания почек (нефротический синдром, хронический гломерулонефрит), сердечная недостаточность, микседема, заболевания ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, хроническая диарея) и лимфостаз (связанный со сдавлением грудного лимфатического протока, лимфоангиоэктазиями и нарушением оттока лимфы из брюшной полости) также способствуют развитию асцита.

В норме брюшина, выстилающая брюшную полость, вырабатывает небольшое количество жидкости, необходимое для обеспечения подвижности кишечника и предотвращения слипания органов. Эта жидкость затем реабсорбируется брюшиной. При различных заболеваниях секреторная, резорбтивная и барьерная функции брюшины нарушаются, что приводит к развитию асцита.

Патогенез асцита может включать сложный комплекс воспалительных, гемодинамических, гидростатических, водно-электролитных и метаболических нарушений, что приводит к пропотеванию жидкости из интерстициального пространства и ее скоплению в брюшной полости.

Проявления асцита

Клиническая картина патологии может разворачиваться стремительно или постепенно, прогрессируя в течение нескольких месяцев, что определяется первопричиной. Зачастую пациенты отмечают, что одежда становится тесной, невозможно застегнуть брючный ремень, а вес тела увеличивается. Асцит проявляется чувством распирания и тяжести в животе, абдоминальными болями, усиленным газообразованием, изжогой, отрыжкой и тошнотой.

По мере скопления жидкости в брюшной полости, живот увеличивается в объеме, пупочная область выпячивается. В вертикальном положении живот выглядит опущенным, а в горизонтальном – распластанным, с выпячиванием боковых отделов, что называют «лягушачьим животом». При значительном скоплении жидкости возникает одышка, отеки нижних конечностей, движения становятся скованными, особенно сложно выполнять повороты и наклоны корпуса. Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное асцитом, может спровоцировать развитие пупочной или бедренной грыжи, варикоцеле, геморроя, а также выпадение прямой кишки.

Асцит при туберкулезном поражении брюшины является следствием вторичного инфицирования, вызванного туберкулезом половых органов или кишечника. Для туберкулезного асцита характерно снижение веса, повышение температуры тела, общие признаки интоксикации. В брюшной полости, помимо жидкости, определяются увеличенные лимфатические узлы, расположенные вдоль брыжейки кишечника. Жидкость, полученная при туберкулезном асците, отличается высокой плотностью (более 1016), содержанием белка в пределах 40-60 г/л, положительной реакцией Ривальта и наличием осадка, состоящего из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток и микобактерий туберкулеза. Асцит, сопровождающий карциноматоз брюшины, характеризуется наличием множественных увеличенных лимфатических узлов, которые можно прощупать через переднюю брюшную стенку. Основные жалобы при данном типе асцита зависят от локализации первичного опухолевого очага. Перитонеальный выпот почти всегда имеет кровянистый характер, в осадке могут обнаруживаться атипичные клетки.

При синдроме Мейгса у пациенток выявляют фиброму яичника (в некоторых случаях злокачественные новообразования яичника), асцит и гидроторакс. Типичны боли в животе и выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, сопровождающаяся асцитом, проявляется синюшностью конечностей, отеками голеней и стоп, увеличением печени, болезненными ощущениями в правом подреберье и гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с распространенным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.

Асцит, возникающий на фоне тромбоза воротной вены, отличается устойчивостью, сопровождается интенсивным болевым синдромом, увеличением селезенки и незначительным увеличением печени. Вследствие развития обходных путей кровообращения часто возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно расширенных вен пищевода. В анализе крови выявляются признаки анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

Асцит, сопутствующий внутрипеченочной портальной гипертензии, протекает с мышечной дистрофией и умеренным увеличением печени. На коже живота при этом отчетливо видна расширенная венозная сеть, напоминающая «голову медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженным увеличением печени, тошнотой и рвотой.

Асцит, развивающийся при дефиците белка, обычно выражен незначительно; отмечаются периферические отеки и выпот в плевральной полости. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией и болями в суставах. При нарушении оттока лимфы (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость приобретает молочный цвет и пастообразную консистенцию; лабораторные исследования выявляют в ней высокое содержание жиров и липоидов. Объем жидкости, скапливающейся в брюшной полости при асците, может достигать 5-10, а в некоторых случаях и 20 литров.

Диагностические мероприятия

В процессе обследования гастроэнтеролог исключает другие возможные факторы, вызывающие увеличение абдоминального объема – такие как избыточный вес, циста яичника, состояние беременности, новообразования в брюшной полости и прочие. Для выявления асцита и выяснения его этиологии применяются методы перкуссии и пальпации живота, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, допплерография венозной и лимфатической системы, мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости, сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия, а также анализ асцитической жидкости.

Перкуссия при асците выявляет притупление звука, с изменением границы притупления при смене положения тела. При пальпации, прикладывая руку к боковой поверхности живота, можно почувствовать волнообразные толчки (феномен флюктуации) при постукивании по противоположной стенке живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить асцит, если объем свободной жидкости превышает 0,5 литра.

Среди лабораторных анализов, проводимых при асците, выделяют исследование коагулограммы, биохимические печеночные пробы, определение уровней IgA, IgM, IgG, общий анализ мочи. Пациентам с портальной гипертензией рекомендуется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для выявления варикозного расширения вен пищевода или желудка. Рентгенография грудной клетки может обнаружить наличие жидкости в плевральных полостях, высокое положение диафрагмы, ограничение дыхательной подвижности легких.

Во время УЗИ органов брюшной полости при асците оцениваются размеры и состояние печени и селезенки, исключаются опухолевые процессы и поражения брюшины. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах портальной системы. Гепатосцинтиграфия используется для определения поглотительной и экскреторной функций печени, ее размеров и структуры, а также для оценки степени цирротических изменений. Для оценки состояния сплено-портальной системы проводится селективная ангиография – портография (спленопортография).

Всем пациентам с впервые выявленным асцитом проводится диагностический лапароцентез для получения и анализа асцитической жидкости: определяются ее плотность, клеточный состав, содержание белка и проводится бактериологический посев. В случаях, когда сложно дифференцировать причину асцита, показана диагностическая лапароскопия или лапаротомия с выполнением прицельной биопсии брюшины.

Лечение заболевания

Терапия асцита направлена на устранение первопричины скопления жидкости, то есть основного заболевания. Для облегчения симптомов асцита рекомендуется диета с низким содержанием соли, ограничение потребления жидкости, использование диуретиков, таких как спиронолактон и фуросемид (с обязательным контролем уровня калия), коррекция электролитных нарушений и снижение портальной гипертензии с применением антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ. Одновременно показаны гепатопротекторы и внутривенное введение белковых препаратов (нативная плазма, раствор альбумина).

В случаях, когда медикаментозное лечение асцита неэффективно, прибегают к абдоминальному парацентезу (лапароцентезу) – удалению жидкости из брюшной полости путем пункции. Во избежание развития коллапса за один сеанс рекомендуется эвакуировать не более 4-6 литров асцитической жидкости. Частые повторные пункции могут привести к воспалению брюшины, образованию спаек и увеличению риска осложнений при последующих лапароцентезах. Поэтому при значительном объеме асцита для длительного отведения жидкости устанавливают постоянный перитонеальный катетер.

К хирургическим методам, обеспечивающим прямой отток перитонеальной жидкости, относятся перитонеовенозное шунтирование и частичная деперитонизация стенок брюшной полости. Косвенные вмешательства при асците направлены на снижение давления в портальной системе и включают операции с наложением различных портокавальных анастомозов (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, редукция селезеночного кровотока), а также лимфовенозные соединения. В некоторых случаях при рефрактерном асците может быть выполнена спленэктомия. При асците, не поддающемся другим методам лечения, может рассматриваться трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при асците ухудшается, поскольку он отягощает течение основного заболевания. Осложнениями асцита могут быть спонтанный бактериальный перитонит (СБП), печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром и кровотечения. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с асцитом относятся возраст старше 60 лет, гипотония (менее 80 мм рт. ст.), почечная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома, сахарный диабет, цирроз печени, печеночноклеточная недостаточность и другие. Согласно данным специалистов в области клинической гастроэнтерологии, двухлетняя выживаемость при асците составляет приблизительно 50%.