Язва пищевода

Язва пищевода

Эзофагеальная язва (язва пищевода) – заболевание, тесно связанное с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Примерно у 25% пациентов, страдающих от пептических язв в пищеводе, наблюдаются аналогичные дефекты в желудке и ДПК. Изолированные язвы пищевода встречаются значительно реже (в 50 раз), чем повреждения в других отделах ЖКТ. Первые упоминания об этой патологии датируются 1879 годом. У мужчин данное заболевание диагностируется значительно чаще, чем у женщин.

Ключевым фактором в развитии эзофагеальных дефектов почти всегда является слабость кардиального сфинктера, приводящая к гастроэзофагеальному рефлюксу. В более редких случаях образование язвы не связано с воздействием кислоты из желудка на слизистую пищевода, а является следствием лучевой терапии, онкологических заболеваний или приема определенных лекарств. Такие язвы называют симптоматическими.

Причины возникновения

Язвы пищевода классифицируются на истинные (пептические) и симптоматические.

К развитию пептических язв пищевода приводят:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (аксиальная);
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• Хирургические вмешательства на желудке;
• Недостаточность кардии желудка;
• Системная склеродермия (вызывающая атрофию мышечных волокон кардиального сфинктера и пищевода);
• Снижение тонуса желудочной стенки при сопутствующих заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка и ДПК, холелитиаз, сильная рвота и т.д.).

Симптоматические язвы пищевода диагностируются в гастроэнтерологических отделениях реже, чем пептические. Этот диагноз ставится при отсутствии органической патологии и гастроэзофагеального рефлюкса.

Причины симптоматических язв пищевода:

• Опухоли, стриктуры или дивертикулы пищевода, вызывающие застой пищи в его просвете;
• Вирусы гриппа, герпеса, ЦМВ, ВИЧ, а также сифилис и туберкулез. Вирусные язвы пищевода чаще встречаются у наркозависимых, гомосексуалистов и ВИЧ-инфицированных;
• Стрессовые язвы, возникающие на фоне тяжелых заболеваний нервной системы, обширных ожогов, сепсиса;
• Медикаментозные токсические язвы пищевода, вызванные приемом НПВС, цитостатиков, антибиотиков;
• Декубитальные язвы пищевода, возникающие при длительном использовании желудочного зонда у тяжелобольных;
• Аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена и синдром Бехчета, также могут сопровождаться язвами пищевода.

Дополнительно выделяют острые язвы пищевода (формирующиеся в послеоперационном периоде, при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым содержимым желудка) и хронические (развивающиеся на фоне других органических и системных патологий).

Патогенез

Механизм развития язвы пищевода основан на трех основных факторах: нарушении нейроэндокринной регуляции пищеварения с усилением стимуляции гастроинтестинальными гормонами, избыточной выработке соляной кислоты в желудке, гетеротопии участков слизистой оболочки желудка в пищевод.

Симптоматика язвенной болезни пищевода

Язва пищевода характеризуется определенным комплексом симптомов, включающим боль за грудиной, затрудненное глотание (дисфагию), изжогу, рвоту и потерю веса. Боли в грудной клетке обычно возникают сразу после еды, чаще всего ощущаются в области мечевидного отростка, реже в эпигастральной области (если язва расположена рядом с кардиальным сфинктером). Эти боли могут напоминать приступ стенокардии. Затруднения при глотании в основном связаны с отеком и снижением двигательной активности пищевода из-за образования язвы. При длительном существовании язвы пищевода и формировании сужения пищевода к симптомам добавляется отрыгивание недавно съеденной пищи.

Изжога является распространенным симптомом у пациентов с язвой пищевода. Она возникает из-за заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Интенсивность изжоги часто выражена и заставляет пациентов постоянно использовать соду для облегчения. На пике изжоги и боли за грудиной может возникать рвота, которая приносит некоторое облегчение. В рвотных массах часто присутствуют прожилки крови. Кроме того, кровотечение из язвы пищевода может проявляться в виде дегтеобразного стула (мелены).

Осложнения

При длительном течении язвы пищевода, особенно без лечения, пациент начинает терять вес и испытывает общее истощение. Перфорация язвы пищевода в средостение с развитием медиастинита, в плевральную полость (с развитием плеврита) или в брюшную полость (с симптомами «острого живота») является редким осложнением. Встречаются единичные случаи перфорации язвы пищевода в аорту, приводящие к мгновенной смерти от массивного кровотечения. Также возможно кровотечение в просвет пищевода: острое (сопровождается обильной рвотой алой кровью, слабостью, низким артериальным давлением и учащенным сердцебиением) или хроническое (характеризуется железодефицитной анемией и положительным тестом на скрытую кровь в кале).

Диагностика

При подозрении на язву пищевода необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Совместная работа гастроэнтеролога и эндоскописта обычно позволяет быстро установить правильный диагноз. Язвенный дефект и вызванные им нарушения моторики пищевода выявляются с помощью эзофагоскопии и рентгенографии пищевода. Во время эндоскопического исследования обязательно проводится биопсия краев язвы пищевода для гистологического и морфологического анализа. Это позволяет дифференцировать язву от рака пищевода, специфических язв (туберкулезной, сифилитической этиологии) и вирусных поражений.

Существуют три эндоскопических типа язв:

• Первый тип (очаговая язва пищевода) характеризуется небольшим дефектом диаметром до 10 мм, который не влияет на моторику и перистальтику пищевода;
• Второй тип (углубленная язва пищевода) характеризуется более крупными размерами (до 30 мм), глубоким дном и приподнятыми краями над слизистой оболочкой. Этот тип язвы также не влияет на перистальтику пищевода;
• Третий тип (плоскоинфильтративная язва пищевода) не выступает над стенкой пищевода, границы язвы гиперемированы, а дно покрыто фибрином.

Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса, недостаточности кардиального сфинктера и аксиальной грыжи пищевода используется внутрипищеводная pH-метрия, проводимая в течение суток (она показывает стойкое или периодическое повышение кислотности в пищеводе), а также эзофагеальная манометрия (которая регистрирует расслабление кардиального сфинктера). При подозрении на кровотечение из язвы рекомендуется проводить серийные анализы кала на скрытую кровь (этот метод также можно использовать для контроля эффективности лечения и заживления язвы).

Терапия эрозивных поражений пищевода

В большинстве случаев, лечение язвы пищевода начинается с применения консервативных методов, направленных на снижение гастроэзофагеального рефлюкса. В первую очередь, необходимо скорректировать диету и режим питания: исключить продукты, ослабляющие кардиальный сфинктер (жирная пища, кофеин, какао, мята, перец) и раздражающие слизистую оболочку пищевода (томаты, лук, чеснок, жареные и острые блюда), а также газированные напитки. После приема пищи не следует ложиться, рекомендуется легкая прогулка. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна. Важно придерживаться здорового образа жизни: отказаться от курения и алкоголя, нормализовать массу тела, избегать ношения тесных поясов и ремней, ограничить чрезмерные физические нагрузки.

Медикаментозное лечение:

• Антацидные препараты. Они не только снижают кислотность в пищеводе и желудке, но и способствуют укреплению тонуса кардиального сфинктера. Существуют специальные пенообразующие антациды (сочетание гидроксида алюминия, гидрокарбоната магния и гидратированного кремния), препятствующие забросу содержимого желудка в пищевод и образующие защитную пленку на слизистой оболочке. Также применяются ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
• Обволакивающие средства. Для дополнительной защиты слизистой оболочки от агрессивного воздействия желудочного сока рекомендуется прием отвара семян льна, сукралфата;
• Прокинетики. Для профилактики или уменьшения рефлюкса содержимого желудка в пищевод используются прокинетики (домперидон, метоклопрамид).

При длительно существующих, устойчивых к консервативной терапии язвах пищевода, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Фундопликация в сочетании с проксимальной селективной ваготомией демонстрирует высокую эффективность при лечении язвы пищевода. Отдаленные результаты операции остаются положительными более чем у 80% пациентов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язве пищевода благоприятен при своевременном обращении за медицинской помощью и полном курсе лечения. При хронической пептической язве пищевода рекомендуется длительное диспансерное наблюдение и ежегодное профилактическое лечение. Профилактика язвы пищевода заключается в поддержании здорового образа жизни, своевременном лечении заболеваний, способных привести к образованию язвы.