Эпиглоттит

Эпиглоттит

Острое воспаление верхних дыхательных путей с поражением надгортанника и окружающих тканей гортаноглотки называется острым эпиглоттитом. Это опасное заболевание, которое может привести к осложнениям, таким как септический шок, окологлоточная флегмона, медиастинит, а иногда даже менингит и перикардит.

Эпиглоттит образуется от латинского слова "epiglottis", которое означает надгортанник. В англоязычной литературе эпиглоттит также называется супраглоттитом или верхнеглоточным ларингитом.

Надгортанник - это эластичный хрящ, который находится на перекрестке дыхательных и пищевых путей. Его слизистая оболочка тесно связана с хрящевой тканью. Вначале заболевания возникает воспаление слизистой оболочки надгортанника, вызывая отек. Затем в процесс вовлекается хрящ, что приводит к развитию хондроперихондрита. Размер надгортанника увеличивается, образуя механическую преграду для прохождения воздуха в легкие. В дальнейшем могут возникнуть септические осложнения, что становится причиной тяжелых патологических состояний.

Причины эпиглоттита

Причинами эпиглоттита могут быть как неинфекционные факторы (травматические, термические и химические повреждения, а также определенные заболевания кровеносной и лимфатической системы), так и инфекционные факторы (бактериальная, реже вирусная или грибковая инфекция). Чаще всего бактериальные возбудители включают гемофильную палочку типа B (Hib), бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), золотистый стафилококк, пневмококк, менингококк и энтеробактер.

У пациентов с ослабленным иммунитетом острый эпиглоттит может вызываться различными бактериальными, вирусными и грибковыми организмами. Заболевание тяжелее всего протекает при гемофильной инфекции. Эпиглоттит не зависит от сезона и может возникнуть как у детей, так и у взрослых. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. У детей эпиглоттит протекает более остро и тяжело. Частота острого эпиглоттита у взрослых составляет 1-3 случая на 100 000 человек.

В последние годы заболеваемость эпиглоттитом среди детей снизилась из-за введения плановой вакцинации против гемофильной палочки типа B, начавшейся в 1980-х годах. В Англии и Уэльсе количество случаев заболевания у детей до 5 лет снизилось с 35,5 до 0,06 на 100 000 детей после вакцинации от Hib-инфекции. По мере снижения гемофильной инфекции, как причины эпиглоттита, увеличилось число случаев, вызванных БГСА, пневмококком и другими микроорганизмами.

Факторы риска эпиглоттита у взрослых:

1. Хронические заболевания верхних и нижних дыхательных путей — назофарингит, тонзиллофарингит, трахеобронхит, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ);
2. Серповидно-клеточная анемия;
3. Агаммаглобулинемия (генетически обусловленный иммунодефицит);
4. Лимфогранулематоз (онкологическое заболевание лимфатической системы);
5. Сахарный диабет;
6. Гастроэзофагеальный рефлюкс;
7. Ослабленный иммунитет;
8. Состояние после химиотерапии;
9. Удаление селезёнки.

Факторы риска у детей:

1. Недостаточный или избыточный вес;
2. Рахит;
3. Неврологическая патология раннего возраста, перинатальная энцефалопатия;
4. Отсутствие иммунизации к Hib;
5. Иммунодефицитные состояния;
6. Возраст от 6 месяцев до 4-5 лет;
7. Профилактические прививки, совпадающие по времени с развитием заболевания;
8. Неблагоприятный аллергический фон.

Симптомы эпиглоттита

Основные симптомы заболевания:

1. Высокая температура тела (до 38-39 °С);
2. Боль при глотании (одинофагия);
3. Нарушение акта глотания, боль за грудиной, ощущение жжения при глотании (дисфагия);
4. Чувствительность или умеренная болезненность при ощупывании передне-боковой поверхности шеи;
5. Повышенное слюноотделение и слюнотечение;
6. Изменение голоса на более приглушённый (дисфония).

Для детей характерно:

1. Более выраженная интоксикация;
2. Быстрое нарастание одышки, шумное дыхание с затруднённым вдохом, от первых симптомов болезни до нарастания обструкции (одышки) может пройти всего 3-5 часов;
3. Ребёнок часто испуган и обеспокоен своим состоянием;
4. Иногда присутствует редкий, сухой кашель.

При ухудшении общего состояния из-за развития воспалительного процесса появляются:

1. Акроцианоз (синюшная окраска кончика носа, губ, ушных раковин);
2. Шумное дыхание;
3. Потливость и бледность кожных покровов;
4. Вынужденная поза: полусидя, с вытянутой вперёд шеей, пациент "хватает воздух ртом";
5. Голос становится тише;
6. Сложно проглотить даже слюну.

Патогенез эпиглоттита

Разрушение слизистой оболочки верхних дыхательных путей приводит к тому, что бактерии, живущие в носоглотке, распространяются и заражают глубокие слои соседних тканей. Этому процессу способствуют лимфатические пути, связывающиеся с гортаноглоточным пространством.

Отёк слизистой надгортанника может переходить с воспаленной язычной миндалины и с нижних полюсов глоточных миндалин.

Образования, прилегающие к надгортаннику, также обычно вовлекаются в воспалительный процесс. Повышенная проницаемость сосудов приводит к перемещению жидкости из сосудистого русла в подслизистое пространство, что приводит к сужению гортаноглотки. Железы в гортани также усиленно вырабатывают слизь. Боли и перекрытие пищевода увеличенным надгортанником не позволяют полностью глотать слюну, что приводит к слюнотечению. По мере роста размеров надгортанника уменьшается пространство для воздуха, что приводит к сужению гортани.

Бактерии выделяют токсины, которые нарушают проницаемость легочных капилляров и целостность альвеолярного эпителия. Это приводит к перенесению части жидкости из сосудов в альвеолярное пространство легких. Газообмен еще более ослабляется, что приводит к недостаточному поступлению кислорода во все органы и системы. В результате может развиться сепсис и органная недостаточность - органы не могут выполнять свои функции.

У детей из-за узости дыхательных путей и быстрой реактивности организма распространены острые стенозы (нарушение дыхания).

Классификация и стадии эпиглоттита

В России принята классификация эпиглоттита, основанная на различных стадиях воспаления:

1. Отёчная форма - начальный ответ организма на инфекционный агент. Характеризуется повышением температуры, болями в горле при глотании и средней степенью тяжести. Надгортанник увеличивается в размерах из-за отёка слизистой оболочки;
2. Инфильтративная форма - средняя стадия воспалительного процесса. Температура тела повышена, боли в глотке усиливаются, усиливается слюнотечение и ощущение недостатка воздуха. При осмотре наблюдается увеличение надгортанника и скопление крови и лимфы в его тканях;
3. Абсцедирующая форма - развитие гнойного воспаления надгортанника, сопровождающееся интоксикацией. Симптомы включают значительное недомогание и лихорадку, сухость слизистой полости рта, обильное слюнотечение, шумное дыхание и может быть применена вынужденная поза с вытянутой шеей, облегчающая дыхание. При осмотре через напряженную и покрасневшую слизистую ткань надгортанника виден гнойный секрет.

Осложнения эпиглоттита

Осложнения, связанные с эпиглоттитом, могут быть следующими:

1. Смерть от удушья (асфиксия): увеличенный надгортанник механически перекрывает доступ кислорода в легкие, что может привести к смерти. Это наблюдается в 1-3,3% случаев;
2. Церебральная гипоксия: из-за нарушения дыхания уменьшается концентрация кислорода в крови и поступление кислорода в мозг, что может привести к необратимым изменениям в тканях головного мозга;
3. Пневмония: поражение легочной ткани, вызванное возбудителями, такими как гемофильная палочка, которые вызывают эпиглоттит;
4. Менингит: воспаление оболочек головного и спинного мозга, чаще гемофильной природы;
5. Пневмоторакс: разрыв стенок концевых отделов легких с поступлением воздуха в плевральную полость. Этот воздух под давлением сжимает легкие и затрудняет дыхание;
6. Абсцесс надгортанника: ограниченное гнойное воспаление надгортанного хряща;
7. Вторичные воспалительные реакции близлежащих тканей: паратонзиллит (воспаление околоминдаликовой клетчатки), парафарингит (воспаление окологлоточного пространства), медиастенит (воспаление в средостении);
8. Сепсис: повреждение собственных тканей и органов при ответе организма на инфекцию.

Диагностика эпиглоттита

При сборе анамнеза важно исключить травмирующие факторы и узнать, через какое время после появления первых признаков заболевания пациент обратился к врачу.

Степень сужения дыхательных путей можно определить по следующим проявлениям:

1. Вынужденная поза: пациент сидит, наклонившись вперед на прямых руках, шея вытянута, рот открыт, подбородок и язык выступают;
2. Выраженность одышки;
3. Шумное дыхание;
4. Слюнотечение;
5. Больной возбужден и беспокоен;
6. Взрослые пациенты испытывают боль при ощупывании передней поверхности шеи на уровне подъязычной кости.

Визуальный осмотр ротоглотки позволяет увидеть воспаленный, опухший, красный надгортанник и подтвердить диагноз. Однако осмотр следует проводить очень осторожно, чтобы не полностью перекрыть дыхательные пути.

Если есть признаки стеноза (нарушения дыхания), проведение инструментальных диагностических процедур следует отложить до восстановления проходимости дыхательных путей и достижения достаточной оксигенации. Оксигенацию контролируют с помощью пульсоксиметрии, при этом показатель сатурации должен быть не менее 92%.

Когда дыхательная функция восстановлена, проводят следующие процедуры:

1. Рентген боковой поверхности шеи или компьютерную томографию шеи;
2. Эндоскопическую фиброларингоскопию: осмотр гортаноглотки с помощью оптики. При ухудшении состояния исследование может проводиться с оборудованием для экстренной интубации, коникотомии или трахеотомии;
3. Ларингоскопию: осмотр гортани. У детей ларингоскопию проводят под наркозом;
4. УЗИ: позволяет оценить изменения надгортанника и регионарных лимфатических узлов шеи;
5. Лабораторные исследования: клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на кислотно-щелочное состояние, культуральный посев крови для выявления возбудителя, мазки из носоглотки на флору.

Дифференциальная диагностика:

• Круп: более плавное начало, сезонность, связанная с холодным временем года, характеризуется лающим кашлем, отсутствием слюнотечения и дисфагии;
• Аспирация: попадание инородного тела в дыхательные пути;
• Бактериальный трахеит;
• Инородное тело в гортани;
• Заглоточный, боковоглоточный и паратонзиллярный абсцессы;
• Аллергический отек Квинке;
• Травма шеи и гортани с кровоизлияниями;
• Выраженное воспаление ротоглотки при инфекционном мононуклеозе, дифтерии, ангине Людвига.

Лечение эпиглоттита

Пациенты с признаками дыхательной недостаточности должны находиться под постоянным контролем медицинского персонала в отделении интенсивной терапии.

Основная цель лечения заключается в поддержании проходимости верхних дыхательных путей. Вместе с этим, пациенту вводят антибактериальные препараты внутривенно для обеспечения вентиляционной функции. В большинстве случаев можно обойтись без искусственной вентиляции легких.

Для антибактериальной терапии применяют следующие препараты:

• Цефалоспорины третьего поколения;
• Карбапенемы;
• Возможна комбинация с защищенными пенициллинами, которые содержат антибиотик и ингибиторы, блокирующие микробные ферменты.

При тяжелых формах септических осложнений назначают внутривенное введение иммуноглобулинов. Детям младшего возраста часто проводят профилактическую назотрахеальную интубацию - установку дыхательной трубки в трахею через носовой ход. Эта процедура необходима для поддержки дыхания до стабилизации состояния и восстановления дыхательной функции.

У детей старше 12 лет и взрослых, при необходимости, проводится оротрахеальная интубация - трубка вводится в трахею через полость рта, гортань и между голосовыми связками. Процедура проводится до восстановления насыщения крови кислородом до 92% и более.

Если от начала заболевания до развития полной картины прошло около 24 часов и наблюдается сужение надглоточных путей менее, чем на 50%, можно продолжать лечение пациента без интубации. Процент детей, которым изначально удалось обойтись без интубации, и впоследствии им потребовалась установка "искусственных дыхательных путей", составляет 10-20%. У взрослых доля пациентов с эпиглотитом без интубации составляет 70-96%.

Процент пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких, составляет от 3 до 8%. Продолжительность интубации обычно составляет 2-3 дня. По мере снижения температуры, уменьшения отека гортаноглотки и восстановления оксигенации крови, производится экстубация (прекращение искусственной вентиляции легких).

Если эндотрахеальная интубация неудачна, то выполняется трахеотомия с последующей искусственной вентиляцией легких. Такая необходимость возникает в менее чем в 5% случаев.

При абсцедирующей форме острого эпиглотита может быть выполнено вскрытие абсцесса надгортанника при местной анестезии (у взрослых). Если операция проводится в начале заболевания, она часто улучшает дыхание и позволяет избежать интубации. В случае септических проявлений вскрытие абсцесса выполняется уже после предварительной интубации. У детей раннего возраста вскрытие абсцесса осуществляется всегда после предварительной интубации.

Также при лечении эпиглотита применяется ингаляционная терапия с помощью небулайзера, используя глюкокортикостероиды, бронхолитики и муколитики.

По мере улучшения состояния пациент переводится из отделения интенсивной терапии в специализированное отделение для продолжения лечения.

Прогноз и профилактика

Несвоевременное лечение может привести к смертельным исходам, связанным с асфиксией или полиорганной недостаточностью на фоне септического состояния. Однако при своевременном лечении прогноз становится более благоприятным. Смертность среди детей составляет менее 1%, а среди взрослых до 3,3%.

Специфической профилактикой эпиглотита является вакцинация против гемофильной инфекции типа В. В России прививка от гемофильной инфекции типа В была введена в национальный календарь прививок только с 2011 года. Однако вакцинация в России проводится в более короткий период времени и не охватывает всех детей, поэтому частота заболеваний среди детей выше, чем среди взрослых. Тем не менее, случаев эпиглоттита становится намного меньше, и течение болезни становится более легким.

Существует несколько торговых марок вакцин:

• Акт-Хиб и Хиберикс - конъюгированные вакцины;
• Инфанрикс-Гекса и Пентаксим - комбинированные препараты.

Конъюгированная вакцина - это препарат, в котором к полисахаридной составляющей, полученной из возбудителей инфекции, добавляется белковый носитель, что усиливает действие вакцины.

Комбинированные вакцины защищают от нескольких инфекций одновременно. Например, вакцина Инфанрикс-Гекса предотвращает дифтерию, столбняк, коклюш, гепатит В, полиомиелит и заболевания, вызванные гемофильной инфекцией типа В.

Продолжительность первичной иммунизации зависит от возраста начала вакцинации. Например, вакцина Акт-Хиб требует трех доз, которые вводятся в три, четыре с половиной и шесть месяцев жизни. Ревакцинация проводится в 18 месяцев.

При начале вакцинации в возрасте от 6 до 12 месяцев делают две инъекции с интервалом в один месяц. Ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев.

При начале иммунизации в возрасте от года до пяти лет вакцину вводят однократно.

С уменьшением числа заболевших эпиглоттитом гемофильной этиологии выросла доля других инфекционных агентов, вызывающих данную патологию. Например, стало больше случаев пневмококкового эпиглоттита.

В национальном прививочном календаре России была утверждена вакцинация против пневмококковой инфекции в 2014 году. Применяются различные препараты, такие как конъюгированная вакцина Превенар, которая имеет схему вакцинации и ревакцинации, зависящую от возраста первичной вакцинации (начиная с двух месяцев и далее). Этот препарат также используется для взрослых. Также применяются полисахаридные вакцины Пневмо 23 и Пневмовакс 23, которые применяются у детей старше двух лет. Иммунитет после введения вакцины сохраняется до 5 лет, и при необходимости можно провести ревакцинацию. Взрослые из группы риска также могут получать эти вакцины.

Неспецифические меры профилактики включают следующее:

• Соблюдение режима труда и отдыха;
• Закаливание организма;
• Регулярные физические нагрузки;
• Полноценное и сбалансированное питание;
• Отказ от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя.