На макроскопическом уровне параметрит проявляется увеличением сети лимфатических и венозных сосудов, а также развитием отека и выпотевания жидкости вокруг сосудов. Сначала очаг воспаления формируется в непосредственной близости от входных ворот инфекции, в области околоматочного пространства. Затем, по лимфатическим и венозным путям, воспалительный процесс распространяется в нижнем направлении, кпереди и кзади, вовлекая в воспаление паравагинальную, паравезикальную и параректальную клетчатку. Если гнойное расплавление фасций, разделяющих эти области, происходит, то возникает разлитое воспаление клетчатки всего тазового дна, известное как пельвиоцеллюлит. В случаях восходящей инфекции в процесс могут быть вовлечены маточные трубы и яичники, а также забрюшинная клетчатка, приводя к паратифлиту или паранефриту. В редких случаях параметрит может осложниться флегмонами брюшной стенки и наружных половых органов.
В большинстве случаев, примерно в 70-75%, воспалительный процесс при параметрите не выходит за пределы клетчатки малого таза. Благодаря ранней диагностике и широкому использованию антибиотиков в современной гинекологии, течение заболевания стало более мягким и менее выраженным, часто приводя к рассасыванию инфильтрата без образования абсцесса.
Причины развития параметрита
Чаще всего при параметрите выявляется смешанная микрофлора, в которой преобладают кишечная палочка, клебсиелла, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки и стафилококки. Инфицирование параметрия может происходить через цервикальный канал во время осложненных или внебольничных абортов, а также операций на шейке матки, или через послеродовые разрывы шейки матки, которые не были своевременно обнаружены и устранены. Также возможен лимфогенный путь распространения инфекции из придатков матки (при аднексите) или из полости матки при эндометрите, метротромбофлебите, диагностических выскабливаниях, при введении внутриматочных спиралей (ВМС), осложненном повреждением стенки матки. В некоторых случаях параметрит развивается на фоне бактериальных процессов вне половых органов, путем гематогенного распространения возбудителей при остеомиелите костей таза, парапроктите, цистите, аппендиците, ангине, туберкулезе, тифе и других заболеваниях.
Классификация параметритов
В зависимости от локализации воспаления в околоматочной клетчатке выделяют передний, задний и боковой параметрит. При переднем параметрите инфильтрат располагается впереди матки, что приводит к сглаживанию переднего свода влагалища; инфильтрация может также затрагивать предпузырное пространство, а также переднюю брюшную стенку. При заднем параметрите воспаление охватывает клетчатку маточно-прямокишечного пространства; инфильтрация параректальной клетчатки может привести к сужению просвета прямой кишки. При боковом параметрите воспаление ограничено широкими и кардинальными связками матки, а также стенкой малого таза; инфильтрат формируется сбоку от матки, сглаживая боковые своды влагалища.
В зависимости от патогенеза выделяют первичный параметрит, или вторичный, являющийся осложнением воспалительных процессов в половых органах или вне их. Течение параметрита может быть хроническим, подострым или острым.
В своем развитии параметрит проходит три фазы: фазу инфильтрации, фазу экссудации и фазу уплотнения и рассасывания экссудата. Фаза инфильтрации характеризуется расширением и частичным тромбозом сосудов, развитием отеков в тканях, окружающих сосуды. В фазе экссудативных изменений из сосудистого русла в околоматочную клетчатку выходят лейкоциты и другие компоненты крови; инфильтрат распространяется диффузно, веерообразно, до стенок таза. В фазе уплотнения происходит организация инфильтрата за счет отложения фибрина из экссудата; формируется грануляционный вал, который отделяет инфильтрат от здоровых тканей.
Благоприятным исходом параметрита является рассасывание инфильтрата. При гнойном расплавлении экссудата образуется абсцесс, который может прорваться в полые органы, такие как мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище, или наружу через брюшную стенку. Если гнойник не опорожняется полностью, гнойное воспаление может рецидивировать с повторными прорывами в соседние органы и образованием свищей, поддерживающих течение параметрита.
Клиническая картина параметрита
Острое течение воспаления околоматочной клетчатки, как правило, разворачивается спустя 7-10 дней после родоразрешения, искусственного прекращения беременности, внутриматочных манипуляций, гинекологических операций. Начальные симптомы параметрита включают повышение температуры тела до 38-39 °С (фебрильную температуру), непрекращающиеся, часто острые или колющие боли в нижней части живота, отдающие в крестец и поясницу. При гнойном расплавлении параметрия состояние заболевшей ухудшается: лихорадка становится более выраженной, приобретая гектический характер; наблюдаются учащенное сердцебиение, озноб, сильная жажда, головная боль.
При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря или прямой кишки возникают признаки цистита или проктита, сопровождающиеся болезненными позывами. В случае распространения воспаления на пояснично-подвздошную мышцу развивается псоит, характеризующийся типичной сгибательной контрактурой бедра со стороны поражения. При хронической форме параметрита болевые ощущения становятся менее интенсивными и усиливаются только во время полового акта; могут возникать функциональные нарушения сердечно-сосудистой и нервной систем, а также сбои менструального цикла.
Диагностические мероприятия при параметрите
Диагноз параметрита устанавливается на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра (бимануального и ректовагинального), ультразвукового исследования. При влагалищном исследовании обнаруживается выраженная болезненность околоматочной клетчатки, укорочение сводов влагалища, смещение матки кверху или в здоровую сторону, формирование единого конгломерата с неподвижным плотным инфильтратом. При ректовагинальном исследовании оценивается локализация инфильтрата (гнойника) относительно прямой кишки и степень подвижности слизистой оболочки над воспалительным уплотнением.
В общем анализе крови при параметрите определяется ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30-60 мм/ч, увеличение количества лейкоцитов, нейтрофилез. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать инфильтраты в виде эхопозитивных образований без четких границ, имеющих неправильную форму. При абсцедировании в структуре инфильтратов выявляется четкая капсула, внутри которой определяется густое неоднородное содержимое.
При прорыве гнойника из абсцесса в параметрии в мочевой пузырь или прямую кишку к диагностике привлекаются урологи и проктологи. Обнаружение вскрытия параметрального абсцесса в мочевой пузырь осуществляется с помощью цистоскопии, общего анализа мочи, бактериологического посева мочи; прорыв гнойника в прямую кишку подтверждается анализом кала (копрограммой), макроскопическим обнаружением гноя в каловых массах и данными ректоскопии. При затяжном течении параметрита необходимо исключить актиномикоз. В процессе диагностики проводится дифференциация параметрита с тубоовариальным абсцессом, опухолевыми образованиями, пельвиоперитонитом.
Терапия параметрита
В период инфильтрации при параметрите назначается лечение, аналогичное острому сальпингоофориту: строгий постельный режим, локальное охлаждение нижней части живота; антибактериальные препараты на основе идентификации возбудителя или комбинации микроорганизмов и их восприимчивости к лекарствам; инфузионная терапия, десенсибилизирующие средства, иммуномодулирующая поддержка.
На этапе разрешения инфильтрата используют нестероидные противовоспалительные средства, биостимуляторы, витаминные комплексы и ферменты. В этой стадии параметрита широко применяются физические упражнения, гинекологический массаж, а также физиотерапевтические методы (электрофорез с применением магния, меди, йода, цинка; диадинамические токи, УВЧ-терапия), световая терапия (УФО, аутогемотерапия с УФО, внутривенное лазерное облучение крови), магнитотерапия, индуктотермия.
Хроническое течение параметрита, сопровождающееся признаками эндогенной интоксикации, требует проведения плазмафереза. Восстановление пациенток после параметрита включает в себя активный физиотерапевтический подход: назначение гипербарической оксигенации, СВЧ-терапии, ультразвуковой терапии, лекарственного ультрафонофореза, аппликаций с использованием лечебных грязей; а также санаторно-курортное лечение (сероводородные ванны и вагинальные орошения, массажные процедуры, грязевые тампоны и т. д.).
При формировании параметрального абсцесса рекомендуется его пункция через влагалищный свод. В случае обнаружения гнойного содержимого необходимо вскрытие абсцесса через влагалище или брюшную стенку с последующим дренированием параметрия. После установки дренажа в гнойную полость осуществляются санирующие мероприятия: промывание антисептическими растворами, введение антибиотиков.
Прогноз и превентивные меры
К числу нежелательных последствий параметрита относятся образование фистул, спаечных процессов в органах малого таза, развитие септического состояния. При рассечении гнойников во время кольпотомии возможно повреждение мочеточников, мочевого пузыря или маточных сосудов. Своевременное начало терапии параметрита приводит к постепенному купированию воспалительных изменений.
Профилактика параметрита включает в себя грамотное ведение родовой деятельности, предотвращение абортов (особенно вне медицинских учреждений), строгое соблюдение правил асептики при проведении внутриматочных манипуляций, а также своевременное лечение инфекционных очагов.
8 (800) 222-34-02 либо оставьте заявку через форму обратной связи.