Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность, это синдром, который характеризуется нарушением способности сердца перекачивать кровь. Она проявляется через одышку, повышенную утомляемость, хрипы в легких, а также отеки в области голеней и стоп.

Есть две формы этого заболевания:

1. Острая сердечная недостаточность: это опасное состояние, при котором симптомы возникают внезапно или резко усиливаются. Оно требует немедленной медицинской помощи, так как может привести к отеку легких или кардиогенному шоку;
2. Хроническая сердечная недостаточность - это постепенное усиление симптомов заболевания.

Распространенность сердечной недостаточности

Хроническую сердечную недостаточность имеют 7% населения нашей страны, причем симптомы проявляются у 4,5%. Это заболевание чаще встречается у пожилых людей: в возрастной группе 20-29 лет ее выявляют у 0,3% пациентов, а у людей старше 90 лет - у 70%. Болезнь является одной из частых причин госпитализации и смертности.

В России хроническая сердечная недостаточность чаще регистрируется у женщин. Возможно, это связано с более пристальным вниманием к своему здоровью.

Причины хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, она является следствием многих сердечно-сосудистых заболеваний. Основные причины ее возникновения связаны с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и гипертонией.

К другим факторам риска относятся:

• Сахарный диабет, который часто становится причиной хронической сердечной недостаточности у пожилых людей;
• Хроническая обструктивная болезнь легких (13%) и острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%);
• Другие заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как порок сердца, кардиомиопатия, миокардит и нарушения сердечного ритма, составляют не более 5% от всех случаев, так как успешно лечатся.

Причины острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность может возникнуть как осложнение хронической формы этого заболевания, также она может появиться на фоне инфаркта миокарда, разрыва хорд митрального клапана и других серьезных состояний.

1. Начальная стадия заболевания

В самом начале развития сердечной недостаточности симптомы проявляются только при физической нагрузке.

2. Нейрогуморальная реакция

Первая реакция организма на стресс, в том числе вызванный острой сердечной недостаточностью, заключается в выработке гормонов - адреналина и норадреналина. Эти гормоны помогают сердцу увеличить объем перекачиваемой крови и, таким образом, компенсировать снижение сократительной способности сердца. Однако, со временем сердце перестает реагировать на гормоны, и повышенная нагрузка вызывает дальнейшее ухудшение его функции.

3. Реакция со стороны сердца

Из-за нарушения кровообращения возникает одышка - частое и глубокое дыхание, которое не соответствует уровню физической нагрузки. Повышение давления в легочных сосудах приводит к кашлю, иногда с примесями крови. При физической активности или употреблении большого количества пищи возникает усиление сердцебиения. Пациент также жалуется на аномальную утомляемость и слабость. С течением времени симптомы становятся все более выраженными и беспокоят пациента не только при физической активности, но и в состоянии покоя.

4. Реакция со стороны почек

При сердечной недостаточности обычно наблюдается уменьшение объема мочи, а пациент посещает туалет в основном ночью. Вечером появляются отеки нижних конечностей, начиная с ног, а затем распространяющиеся вверх. Жидкость задерживается в брюшной полости, вызывая асцит, в грудной полости - гидроторакс, а вокруг сердца - гидроперикард. Кожа стоп, кистей, мочек ушей и кончиков носа приобретает синюшный оттенок. У сердечной недостаточности снижается кровенаправленность к почкам, что в конечном итоге может вызвать почечную недостаточность.

5. Реакция со стороны печени

С сердечной недостаточностью сопровождаются нарушениями кровообращения в сосудах печени, что вызывает ощущение тяжести и боли под правым ребром.

6. Гемодинамические изменения

С течением времени сердечная недостаточность нарушает кровообращение по всему организму, что приводит к быстрой утомляемости при физической и умственной нагрузке. Пациент набирает лишний вес из-за отеков, уменьшается двигательная активность, а одышка и отеки становятся все более сильными.

7. Усиление слабости

Пациент больше не встает с постели, он сидит или лежит на высоких подушках. Иногда больные проводят месяцы в состоянии тяжелой болезни, после чего наступает смерть.

Патогенез сердечной недостаточности

Сердце, подобно насосу, перекачивает кровь из одной части тела в другую и нагнетает ее в сосуды.

Для этого оно использует правую и левую половины:

• Правая половина сердца отводит кровь из вен в легкие;
• Левая половина перекачивает кровь из легких через артерии к остальным органам.

Во время сокращения сердечной мышцы, которое называется систолой, кровь выталкивается из сердца, а при ее расслаблении, или диастоле, она возвращается обратно в сердце.

Сердечная недостаточность развивается, когда расслабляющая или сократительная способность сердца уменьшается. Обычно это происходит из-за слабости сердечной мышцы и/или потери ее эластичности. В результате сердце не может надлежащим образом перекачивать кровь, что может приводить к ее скоплению в тканях и вызывать застой.

Скопление крови, попадающей в левую часть сердца, приводит к застою в легких и затруднению дыхания. Если кровь скапливается в правой половине сердца, то это вызывает застой жидкости в других частях организма, например, в печени и ногах.

Обе половины сердца, как правило, поражены при сердечной недостаточности, но одна из них может страдать от заболевания сильнее, чем другая. В таких случаях можно выделить правостороннюю и левостороннюю сердечную недостаточность.

При сердечной недостаточности сердце не перекачивает достаточное количество крови для нормального функционирования организма. Это приводит к нарушению работы почек, быстрому утомлению мышц рук и ног. Почки меньше выводят избыточную жидкость из крови, что увеличивает нагрузку на сердце и ухудшает сердечную недостаточность.

Классификация и этапы развития сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может иметь различные формы, включая левостороннюю и правостороннюю, а также систолическую и диастолическую. Она также может быть острая или хроническая.

Недостаточность левого желудочка сердца

Левосторонняя сердечная недостаточность может быть левожелудочковой или левопредсердной. Характерными особенностями этих форм являются снижение выброса левого желудочка и застой крови в венах малого круга кровообращения. Левожелудочковая недостаточность обычно возникает при ишемической болезни сердца (ИБС), гипертензии, кардиомиопатии, врожденных пороках сердца, недостаточности сердечных клапанов. Левопредсердная недостаточность, в свою очередь, может быть следствием стеноза митрального клапана или миксомы левого предсердия.

Симптомы левосторонней сердечной недостаточности (СН) включают слабость, головокружение, бледность кожи, одышку и быструю утомляемость.

Недостаточность правого желудочка сердца

Правосторонняя сердечная недостаточность характеризуется снижением выброса правого желудочка и застоем крови в венах большого круга кровообращения. Это состояние обычно вызвано предшествующей недостаточностью левого желудочка или тяжелыми заболеваниями легких.

Симптомы правосторонней СН включают периферические отеки, цианоз и скопление жидкости в брюшной полости. Изолированная сердечная недостаточность встречается редко и кратковременно, в дальнейшем она может затронуть все камеры сердца, что приведет к развитию типичных симптомов болезни.

В некоторых случаях для описания сердечной недостаточности обоих желудочков используется термин "глобальная сердечная недостаточность", однако такая формулировка некорректна и не принимается врачами. Вместо этого, встречается термин "тотальная сердечная недостаточность" в литературе.

Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Нарушение насосной функции левого желудочка может быть вызвано систолической или диастолической дисфункцией. Систолическая дисфункция связана со снижением сократимости миокарда — мышечной ткани сердца и является более распространенной. Причиной систолической хронической сердечной недостаточности в большинстве случаев является ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия и сахарный диабет.

Диастолическая дисфункция вызывается нарушением активного расслабления или повышением жесткости миокарда. Пациенты с этой формой болезни реже страдают от ишемической болезни сердца, чаще от артериальной гипертонии и фибрилляции предсердий. Среди них больше пожилых людей, женщин и пациентов с ожирением.

Помимо привычных терминов "диастолическая сердечная недостаточность" и "систолическая сердечная недостаточность", используются также названия "сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (СН СФВ)", "сердечная недостаточность со промежуточной фракцией выброса (СН ПФВ)" и "сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СН СФВ)".

Речь идет о одних и тех же состояниях, однако применение терминов диастолической и систолической сердечной недостаточности требует объективных доказательств, полученных с помощью эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии и изотопных исследований сердца. В некоторых источниках эти термины используются как синонимы. Симптомы систолической и диастолической сердечной недостаточности схожи, и их формы можно различить только при помощи инструментальных методов диагностики. У многих пациентов наблюдается одновременная дисфункция обоих видов.

Острая и хроническая сердечная недостаточность

Симптомы острой и хронической сердечной недостаточности различаются только по интенсивности и срокам развития.

Этапы развития сердечной недостаточности

Современная классификация хронической сердечной недостаточности объединяет модифицированную классификацию российской кардиологической школы по стадиям, которая предполагает только ухудшение, и международную классификацию по функциональным классам, которые определяются способностью пациента переносить физическую нагрузку и могут улучшаться или ухудшаться с течением времени.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

• Класс I. Заболевание сердца не ограничивает физическую активность. Обычная нагрузка не вызывает усталость, сердцебиение и одышку;
• Класс II. Болезнь незначительно ограничивает физическую активность. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку;
• Класс III. Физическая активность значительно ограничена. В покое симптомов нет. Небольшая физическая активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку;
• Класс IV. Выраженное ограничение любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое и усиливаются при любой активности.

Осложнения сердечной недостаточности

Осложнения хронической сердечной недостаточности:

• Внезапная смерть;
• Тромбоэмболия лёгочной артерии и сосудов головного мозга;
• Отёк лёгких;
• Инфаркт миокарда;
• Нарушения ритма;
• Острая сердечная недостаточность.

Диагностика сердечной недостаточности

• Электрокардиограмма;
• Эхокардиограмма (эхоКГ, УЗИ сердца);
• Рентген органов грудной клетки;
• Холтеровский мониторинг;
• Общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи, биохимия (креатинин, билирубин, белок, холестерин и др.);
• Анализ крови на мозговой натрийуритический пептид — гормон, уровень которого повышается даже при незначительной сердечной недостаточности).

Лечение сердечной недостаточности

При сердечной недостаточности не стоит заниматься самолечением. Своевременное обращение к врачу поможет избежать негативных последствий.

Цели терапии

Правильно подобранная медикаментозная терапия способна улучшить качество жизни и значительно продлить её продолжительность у больных даже с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности (по данным литературы — до 10 лет).

Стандарты диагностики и лечения сердечной недостаточности, которые утверждены Минздравом, предписывают определенные исследования и манипуляции для пациентов, обратившихся с симптомами, напоминающими сердечную недостаточность. Там же есть список лекарственных средств, которые рекомендуется назначать таким пациентам. Причём лечить и наблюдать людей с хронической сердечной недостаточностью, по тем же стандартам, может врач общей практики, если у него есть знания и опыт по ведению таких пациентов. Но если при стандартном лечении, назначенном им, симптомы не проходят, нужно обязательно обратиться к кардиологу.

Необходимость госпитализации при сердечной недостаточности

Госпитализация при сердечной недостаточности происходит из-за декомпенсации, которая характеризуется обострением отёков, одышки, нарушениями сердечного ритма и тахикардией.

На территории России практически отсутствуют специализированные отделения, где могут принять и диагностировать пациентов со специфическими проблемами сердечной недостаточности. В отличие от западной Европы, где существует специальность врача "специалист по сердечной недостаточности". Кто конкретно занимается индивидуальным подбором лекарственных препаратов для больных? Основным ответственным лицом является терапевт, который, в основном, назначает фуросемид (мочегонное средство). Однако, фуросемид выводит калий, снижает давление и может привести к летальному исходу.

В кардиологических отделениях районных больниц, куда пациентов с тяжелым состоянием можно госпитализировать только на короткий срок, также назначают фуросемид для вывода избыточной жидкости. Однако через 1-2 месяца состояние пациента обычно ухудшается (правило 4-х госпитализаций: каждая последующая госпитализация происходит быстрее, состояние ухудшается, после 4-й госпитализации больные редко оставались живы). Модернизированные препараты, принимаемые постепенно увеличивающимися дозами, могут облегчить работу сердца, улучшить общее состояние пациента, сократить необходимость в госпитализациях и продлить его жизнь.

При хронической сердечной недостаточности необходимо соблюдать режим питания и физической активности, а также принимать лекарственные препараты непрерывно. Отсутствие приема лекарств может ухудшить состояние пациента и привести к возвращению симптомов, что делает госпитализацию неизбежной. Хроническая сердечная недостаточность часто встречается у пожилых людей, и в сочетании с энцефалопатией помощь родственников может значительно повысить их приверженность к лечению. Необходимо обучение правильному питанию, строго следить за режимом дня и контролировать задержку жидкости (за рубежом такие функции выполняют специально обученные медсестры, занимающиеся патронажем пациентов).

Пациенты с острыми и тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности должны соблюдать постельный режим и избегать физической и эмоциональной нагрузки. В остальных случаях рекомендуются умеренные нагрузки, которые не оказывают сильного влияния на самочувствие. Рекомендуется потреблять не более 500-600 мл жидкости в день и ограничивать потребление соли до 1-2 г. Также назначается витаминизированное и легкоусвояемое питание, а иногда и специализированные питательные смеси.

Лекарственное лечение

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецептора ангиотензина II (БРА) снижают нагрузку на сердце. В настоящее время отсутствие назначения ИАПФ/БРА больному с хронической сердечной недостаточностью считается нарушением оказания медицинской помощи. Препараты назначаются в минимальных дозах, которые постепенно увеличиваются при контроле артериального давления и уровня креатинина;
• Бета-блокаторы снижают число сердечных сокращений, улучшают диастолическую функцию сердца и обеспечивают лучший коронарный кровоток. Введение этих препаратов также происходит постепенно, увеличивая дозы;
• Диуретики помогают вывести задержанную жидкость из организма и принимаются ежедневно (а не дважды в неделю, как было ранее). Современные диуретики не так сильно выводят калий, а при их сочетании с калийсберегающими препаратами этот побочный эффект значительно уменьшается. Они также предотвращают развитие фиброза миокарда и останавливают прогрессирование сердечной недостаточности;
• Ингибиторы неприлизина увеличивают продолжительность жизни больных с хронической сердечной недостаточностью;
• Блокаторы IF-каналов снижают частоту сердечных сокращений, делая работу сердца более эффективной при хронической сердечной недостаточности, при которой ЧСС составляет около 70 ударов в минуту;
• Сердечные гликозиды усиливают работу сердца и урежают сердечный ритм;
• Антикоагулянты и антиагреганты снижают риск тромбообразования, что является одной из основных задач в профилактике осложнений, учитывая сопутствующие заболевания, вызывающие хроническую сердечную недостаточность;
• Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот улучшают свойства сосудов и сократимость миокарда, а также снижают риск возникновения жизнеопасных аритмий. В комбинации с основными препаратами, они дополнительно снижают риск смерти.

В случае прогрессирования острой сердечной недостаточности левого желудочка (отек легких), больному требуется госпитализация, где будет оказана неотложная помощь. Лечение включает введение диуретиков, нитроглицерина и препаратов, увеличивающих сердечный выброс (добутамин, дофамин), а также проведение ингаляции кислорода.

При развитии асцита рекомендуется проведение пункционного удаления жидкости из брюшной полости, а при гидротораксе - плевральная пункция.

Из-за сопровождающей сердечной недостаточности значительной гипоксии тканей, пациентам показана кислородная терапия.

1. Восстановление кровотока по коронарным артериям: стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование, маммаро-коронарное шунтирование в случае существенного поражения атеросклерозом сосудов сердца;
2. Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца в случае значительного стеноза или недостаточности клапанов;
3. Трансплантация сердца при хронической сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии;
4. Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности с широкими комплексами QRS более 130 мс, имплантация кардиостимулятора, регулирующего работу сердца;
5. Имплантация кардиовертера-дефибрилятора, способного предотвратить грозные жизнеопасные аритмии;
6. Лечение мерцательной аритмии с восстановлением синусового ритма;
7. Использование аппаратов вспомогательного кровообращения - искусственных желудочков сердца, которые полностью внедряются в организм и соединяются с аккумуляторными батареями на поясе пациента. Искусственные желудочки перекачивают до 6 литров крови в минуту из полости левого желудочка в аорту, что снижает нагрузку на левый желудочек и восстанавливает его функцию сокращения.

Пациенту с сердечной недостаточностью следует ограничить употребление жидкости до одного литра в сутки. Также рекомендуется исключить соленую, пряную и копченую пищу.

Для улучшения течения заболевания необходимо увеличить физическую активность и выполнять доступные нагрузки: чаще ходить пешком и заниматься легкой гимнастикой.

Прогноз и профилактика

До 1990-х годов 60-70% пациентов с хронической сердечной недостаточностью умирали в течение пяти лет. Благодаря современной терапии, смертность от этого заболевания в России сократилась до 6% в год, а среди пациентов с выраженными формами - до 12%.

Отдаленный прогноз зависит от степени тяжести заболевания, образа жизни, эффективности лечения и соблюдения его, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Раннее успешное лечение может полностью компенсировать состояние пациентов, в то время как прогноз для третьей стадии сердечной недостаточности является наиболее неблагоприятным.

Для профилактики сердечной недостаточности необходимо снизить влияние факторов, способствующих ее возникновению, таких как ИБС, гипертония, пороки сердца.

Также риск развития сердечной недостаточности можно снизить через ежедневные прогулки. Исследование, проведенное в Массачусетском университете, показало, что у людей старше 60 лет, которые делают от 6000 до 9000 шагов в день, риск сердечно-сосудистых заболеваний снижается на 40-50% по сравнению с теми, кто делает всего 2000 шагов в день.

Для предотвращения прогрессирования сердечной недостаточности необходимо соблюдать рекомендованный режим физической активности, регулярно принимать назначенные лекарства и регулярно получать консультацию у кардиолога.