Тромбоз вен

Тромбоз вен

Тромбоз вен — это образование кровяных сгустков (тромбов) внутри просвета вены. Основным местом появления тромбоза являются нижние конечности, но он может возникнуть и в других частях тела, таких как верхние конечности, шея, грудная клетка и др.

Тромбозы могут образовываться как в поверхностных, так и глубоких венах. Большинство тромбозов локализуется в поверхностных венах, в то время как тромбоз глубоких вен развивается реже, примерно в 5-10% случаев.

Частота острых венозных тромбозов достигает 160 случаев на 100 000 населения. При этом имеется высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — опасного осложнения тромбоза. Не смертельная форма ТЭЛА наблюдается в 20 случаях на 100 000 населения, а смертельная форма — в 50 случаях.

Развитие венозного тромбоза обычно объясняется "триадой Вирхова", которая включает три основных причины:

1. Гиперкоагуляция — повышенная активность системы свертываемости крови, которая может быть связана с наследственной предрасположенностью, генетическими дефектами или аутоиммунными заболеваниями;
2. Нарушение сосудистой стенки — внутренняя поверхность сосуда становится шершавой из-за патологических изменений, что способствует образованию тромбов;
3. Нарушение кровотока — замедление скорости кровотока способствует образованию тромбов, так как тромбоциты могут скапливаться в определенных местах.

Эти факторы могут быть провоцированы различными условиями, включая аномальное строение вен, варикозное расширение вен, избыточную массу тела, длительный постельный режим, онкологические заболевания, беременность, инфекции, травмы, хирургические вмешательства, прием препаратов, увеличивающих свертываемость крови, и курение.

У людей, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей, риск тромбоза вен возрастает даже при небольших провокационных факторах, таких как сгущение крови, инфекции, стресс и физическая нагрузка. Расширение диаметра вен при варикозном расширении и извитость их стенки также способствуют образованию тромбов.

Кроме того, риск венозных тромбозов увеличивается в два раза при путешествиях и перелетах длительностью более четырех часов. Важно помнить, что риск не снижается сразу после окончания поездки и сохраняется в течение четырех недель. Бездвижный образ жизни и недостаток физической активности также способствуют образованию тромбов в венах нижних конечностей.

Все перечисленные факторы нарушают баланс системы гемостаза, которая поддерживает кровь в жидком состоянии и образует тромбы в местах повреждения сосудов для остановки кровотечения. Тромбоз является результатом нарушения этой системы.

Признаки тромбоза вен

1. Симптомы тромбоза поверхностных вен:

• Интенсивная и пульсирующая боль вдоль тромбированных вен, ограничивающая движение конечности;
• Красная полоса в области пораженной вены;
• Местное повышение температуры;
• Увеличенная чувствительность кожи;
• В ряде случаев возможно повышение температуры тела, недомогание и озноб.

2. Симптомы тромбоза глубоких вен:

• Выраженный отек ниже уровня сосуда, затронутого тромбом;
• Изменение цвета кожи на синюшно-багровый из-за нарушения кровотока, часто простирающееся по всей конечности;
• Общая слабость, недомогание;
• Постоянная или усиливающаяся при нагрузке боль;
• Местное повышение температуры.

Механизм образования тромба в вене

Тромбоз - физиологический процесс, необходимый для остановки кровотечения и заживления ран. Организм человека имеет две системы, связанные со свертыванием и противосвертыванием крови. В норме между этими системами существует равновесие. Однако избыточная активность первой системы или недостаточность второй системы приводят к нарушению этого баланса и образованию сгустков.

Для понимания механизма формирования тромба необходимо разобраться в строении кровеносной системы человека. Она состоит из артериального и венозного отделов. Задача артерий - доставлять оксигенированную кровь в органы и ткани, венозный отдел собирает кровь оттуда и транспортирует ее обратно к сердцу. Движение крови в артериях обусловлено положительным давлением, вызванным сокращением сердцевой мышцы. В венах создается отрицательное давление благодаря присасывающему действию сердца и сокращению скелетной мускулатуры и диафрагмы при дыхании.

В стенках вен есть специальные структуры, называемые полулунными клапанами, которые предотвращают обратное (рефлюкс) кровотечение. Поражение клапанов или нарушение их функции может привести к обратному течению крови и образованию тромбов.

Варикозная болезнь является одной из наиболее распространенных патологий, которая приводит к нарушению функции стенки вены из-за генетических нарушений. Это состояние может быть унаследовано. Нарушение электрического потенциала стенки вены приводит к прилипанию тромбоцитов и образованию тромбической пробки.

Процесс свертывания крови состоит из трех этапов:

1. Формирование тромбопластина в месте повреждения кровеносного сосуда. Тромбопластин запускает цепочку реакций, в результате чего образуется тромбин из протромбина. Факторы свертывания всегда находятся в крови, но активируются только при наличии тромбопластина;
2. Тромбин действует на фибриноген, превращая его из растворимой формы в нерастворимый белок, который называется фибрин. Нити фибрина проникнут тромбоцитарную пробку, усиливая ее прочность;
3. В нити фибрина проникают тромбоциты и другие элементы крови, образуя сгусток, который закрывает поврежденную сосудистую стенку.

Классификация и стадии тромбоза вен

Тромбозы могут развиваться в системе поверхностных и глубоких вен.

Тромбоз поверхностных вен может возникать как в нижних, так и в верхних конечностях. Он чаще всего связан с варикозной болезнью. Тромбоз верхних поверхностных вен развивается после внутривенных инъекций как медицинского, так и немедицинского характера.

Тромбоз глубоких вен может возникать идиопатически или в результате тяжелых соматических заболеваний, травм или переломов нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей обычно случается после интенсивной физической нагрузки или в результате медицинских процедур и операций по поводу онкологических заболеваний молочных желез.

Осложнения свертывания крови в венах

Существует особенно опасный вариант тромбоза - флотирующие тромбы, которые находятся в сосудах, не полностью прикрепленные и свободно перемещающиеся. Именно такие тромбы чаще всего отрываются и перемещаются к сердцу вместе с кровотоком.

Одним из серьезных осложнений венозного тромбоза является тромбоэмболия легочной артерии, когда крупные и мелкие ветви легочной артерии закупориваются сгустками крови, которая идет из вен к легким. Это приводит к затруднению кровотока в легких, у пациентов возникает резкая одышка, боли в сердце, головокружение и даже потеря сознания. Согласно данным В.С. Савельева за 1999 год, в России было зарегистрировано 240 000 случаев тромбозов глубоких вен и 100 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии.

При этом частота осложнений возрастает с возрастом: у детей частота развития венозной тромбоэмболии составляет 5 на 100 000 человек, а у людей старше 80 лет - 400 на 100 000 человек. Многие больные, не получая адекватного лечения, умирают в первые часы после начала тромбоэмболии легочной артерии.

Повышению риска различных венозных тромбоэмболических осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, способствуют различные факторы, согласно данным Всемирной организации здравоохранения. Основные из них - ожирение, применение оральных контрацептивов (что увеличивает риск в 25 раз), наследственные кровеносные заболевания с повышенной свертываемостью (коагулопатии), сидячий образ жизни, а также чрезмерно высокий (более 190 см) или низкий рост (менее 160 см).

Еще одним осложнением является посттромбофлебитический синдром, который является серьезным и хроническим заболеванием, возникающим у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. Он проявляется отеками, нарушениями кровообращения в коже и развитием вторичных варикозных вен.

Диагностика тромбоза вен

При диагностике венозного тромбоза применяется целый ряд мероприятий. Министерством здравоохранения России утверждены стандарты оказания медицинской помощи при различных жизнеугрожающих состояниях. В эти стандарты и клинические рекомендации включены следующие виды исследований:

Осмотр специалистом или группой специалистов.

Лабораторные методы исследования:

1. Определение основных групп крови, резус-фактора;
2. Коагулограмма (приблизительное исследование системы гемостаза);
3. Определение уровня д-димера в плазме — помогает подтвердить процесс тромбообразования в организме, но не указывает на место и масштабы процесса;
4. Подробный анализ крови — выявляет умеренные признаки воспаления;
5. Биохимический анализ крови, общетерапевтический;
6. Общий анализ мочи;
7. Реакция Вассермана (тест на сифилис);
8. Определение антигена гепатита В (вирус гепатита В);
9. Определение антител классов м и г (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1);
10. Определение антигена гепатита С (вирус гепатита С).

Инструментальные методы исследования:

1. Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей — это метод, который включает обычное ультразвуковое исследование и допплерографию (дуплекс означает двойной). Обычный режим позволяет увидеть структуру вен (состояние стенок и просвета, проходимость сосуда) и определить наличие свертывания крови, характер тромба и даже примерное время его образования. Допплеровский режим используется для определения скорости и направления кровотока.
2. Триплексное ультразвуковое сканирование выполняется на том же аппарате, что и обычное и дуплексное, но добавляется и цветное доплеровское исследование, которое позволяет более точно оценить проходимость сосудов.
3. Комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводится с целью исключения онкологических заболеваний, которые могут быть одной из причин тромбообразования.
4. Электрокардиограмма.
5. Рентгенография легких — применяется при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

При необходимости пациенту могут быть выполнены следующие исследования:

• Эндоскопическое исследование органов пищеварительного тракта (по пищеводу, желудку, двенадцатиперстной кишке) — эзофагогастродуоденоскопия, с целью выявления различных заболеваний, включая онкологические.

• Эндоскопическое исследование толстого кишечника.
• Магнитно-резонансная томография брюшной полости с использованием контрастного вещества.
• Аортография брюшной полости.
• Флебография верхней и нижней полой вены.
• Ретроградная флебография нижней и верхней конечности.
• Рентгенологическое исследование брюшной полости и органов малого таза.
• Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием.

Терапия тромбоза вен

Тактика лечения тромбозов поверхностных и глубоких вен отличается друг от друга. Обычно поверхностные тромбофлебиты лечатся амбулаторно под наблюдением хирургов. В таком случае назначается антиагрегантная терапия, предотвращающая образование тромбов, и противовоспалительные средства при сильных болях.

Местное лечение также играет важную роль. Широко популярны мази и гели на основе гепарина, а также компрессы. Гепарин оказывает местное антикоагулянтное и противовоспалительное действие, а также улучшает кровообращение. Особую роль в лечении поверхностных тромбозов играет компрессионный трикотаж, создающий каркас вокруг сосудов, предотвращая растяжение и риск отрыва тромбов.

При невозможности амбулаторного лечения пациент должен быть госпитализирован. Лечение тромбоза глубоких вен требует более серьезного подхода. Антикоагулянтная терапия необходима для снижения риска тромбоэмболии. Антикоагулянты делятся на прямые и непрямые. Прямые антикоагулянты применяются на начальном этапе заболевания, продолжительность приема составляет около двух недель. Непрямые антикоагулянты применяются на протяжении длительного периода времени (4 месяца и более), блокируя синтез факторов свертывания крови.

Некоторые препараты не требуют лабораторного контроля. Дозировка таких препаратов рассчитывается на основании массы тела пациента, однако их прием должен производиться под контролем врача.

Основным риском антикоагулянтной терапии являются кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Пациентам следует следить за состоянием желудочно-кишечного тракта, проводить своевременную терапию язвенной болезни и гастрита, а также по необходимости проходить фиброгастроскопию под наблюдением врача.

Появление желудочно-кишечных кровотечений (черного стула и рвоты "кофейной гущей") требует немедленной медицинской помощи в хирургический стационар.

Несмотря на то, что некоторые случаи тромбозов глубоких вен могут быть лечимыми амбулаторно, существуют группы пациентов, которые обязательно госпитализируются, включая:

• Тех, у кого есть признаки тромбоэмболии легочной артерии (затрудненное дыхание, боль в груди, кашель, иногда с кровохарканьем, падение артериального давления, быстрый пульс, синюшность кожи);
• Тех, у кого есть тромбозы в области бедра и подвздошной артерии (илиофеморальный тромбоз) и более обширные тромбозы;
• Тех, у кого есть тромбозы верхней и нижней полой вены;
• Тех, у кого первичный тромбофлебит обнаружен на бедре с поражением большой подкожной вены;
• Тех, у кого первичный тромбофлебит обнаружен в верхней трети голени с поражением малой подкожной вены;
• Тех, у кого есть поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;
• Тех, у кого дополнительно обнаружены плавающие тромбы в системе поверхностных или глубоких вен при использовании ультразвукового дуплексного сканирования на предварительной стадии госпитализации.

Лечение венозного тромбоза зависит от его местоположения.

При тромбофлебите поверхностных подкожных вен выше коленного сустава возникает необходимость проведения операции Троянова, которая заключается в перевязке большой подкожной вены, для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен.

При глубоких венозных тромбозах могут быть применены следующие хирургические подходы:

• Тромбэктомия из глубоких вен - хирургическое удаление сгустка крови;
• Тромболизис - введение специальных препаратов в сосуды, которые растворяют тромбы;
• Постановка кава-фильтров (ловушек для тромбов);
• Использование комбинированных методов лечения.

Реабилитация пациентов после венозного тромбоза всегда является комплексной и направлена на предотвращение рецидива заболевания.

Она включает в себя следующие меры:

• Предотвращение действия провоцирующих факторов;
• Активный двигательный режим;
• Контроль массы тела;
• Применение фармацевтических препаратов;
• Использование эластического трикотажа;
• Пневмомассаж конечностей;
• Применение физиотерапевтических методов и санаторно-курортного лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз при тромбозе глубоких вен, флеботромбозе подколенной вены и вен голени, будет благоприятным, если тромб не оторвался. Если тромб отошел, то вероятность летального исхода от тромбоэмболии будет высока. Прогноз при флеботромбозе в нижней полой вене будет неблагоприятным.

Профилактика венозного тромбоза включает два основных вида: первичную и вторичную профилактику после возникновения тромбоза.

Первичная профилактика венозного тромбоза требует особого внимания. При старении организма уровень воды в организме постепенно снижается, что может привести к загустению крови и образованию сгустков. Поэтому важно употреблять достаточное количество жидкости, особенно чистой питьевой воды, в первую очередь для лиц старше трудоспособного возраста.

Отказ от курения является ключевым фактором в предотвращении различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая венозный тромбоз. То же самое относится и к употреблению алкоголя, так как его продукты распада также могут вызывать дефекты в сосудистой стенке и формирование сгустка.

При длительных авиаперелетах или путешествиях на автомобиле рекомендуется выполнять гимнастику каждый час. Малоподвижный образ жизни и недостаток физической активности способствуют образованию тромбов в венах нижних конечностей.

Наиболее естественной физической нагрузкой для организма в любом возрасте является ходьба со скоростью 4-5 километров в час на ровной поверхности в течение 5 километров в день. Это отличная профилактика тромбообразования в венах нижних конечностей, а также гипертонической болезни, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Для профилактики тромбоза артерий ног рекомендуется спать ночью от 7 до 8 часов. Если человек спит менее пяти часов, то вероятность развития периферических артериальных заболеваний повышается на 74%. Сон более восьми часов также увеличивает риск на 24%.

Однако самое важное, о чем необходимо помнить пациентам - при первых признаках недомогания следует обратиться к специалисту, а не практиковать самолечение. Последствия могут быть непредсказуемыми.

Несмотря на то, что в большинстве стран мира предприняты различные меры по широкому информированию населения о причинах возникновения, рисках и мерах профилактики венозных тромбозов, проблема остается актуальной.