Запор у ребёнка

Определение и причины заболевания

Часто поступающие обращения к педиатру-гастроэнтерологу связаны с жалобами на проблемы с испражнениями у детей.

Запор (копростаз) представляет собой расстройство очищающей функции кишечника, при котором увеличивается промежуток между актами дефекации, меняется консистенция стула, возникают систематические случаи неполного опорожнения кишечника.

У здорового малыша частота дефекаций может варьировать. Она зависит от возраста ребенка, качества питания, объема потребляемой жидкости и других факторов. Например, у грудных младенцев на первых месяцах жизни, которые питаются только грудным молоком, частота дефекаций составляет от 1 до 6-7 раз в день. С появлением прикорма частота дефекаций снижается, а стул становится более густым. При искусственном вскармливании частота дефекаций ниже, чем при грудном. Если рассматривать детей более старшего возраста, то нормальная частота для них может варьироваться от 3 раз в день до 3 раз в неделю.

Тревожит то обстоятельство, что родители часто слишком поздно начинают беспокоиться. Ребенок чувствует себя хорошо, играет, нормально питается, терпит. И если маленькие дети все же остаются на контроле, то подростки часто могут стесняться рассказать о проблемах с испражнениями. Зачастую это выясняется на приеме у гастроэнтеролога из-за других проблем.

Провоцирующие факторы запоров:

• Нейрогенная этиология — проявления нарушений вегетативной нервной системы и вертебральной иннервации, психоэмоциональные расстройства;
• Подавление естественной потребности к дефекации. Если ребенок находится в неудобном месте или положении, он пытается подавить эту потребность, "терпит до дома". Если это происходит часто, то чувствительность рецепторов снижается, кишка растягивается, и состояние запора может прогрессировать;
• Инфекционные заболевания, которые могут повлиять на созревание или привести к уничтожению нервных ганглиев пищеварительного тракта, что также приводит к снижению чувствительности стенок кишечника;
• Питательные причины и некачественная пища – самая распространенная причина запоров. Преобладание рафинированных продуктов, недостаток клетчатки, нарушение режима питания и скоростное поглощение пищи – все это может повлиять на процесс переваривания и удаления комка пищи из организма. Кроме того, продолжительное применение протертой пищи для кормления младенца, что замедляет развитие процесса жевания, может привести к развитию запоров в раннем возрасте;
• Эндокринные патологии – нарушение выработки гормонов коры надпочечников, щитовидной и околощитовидной желез;
• Употребление определенных групп лекарственных препаратов – препараты, снижающие эвакуаторную функцию кишечника: ганглиоблокаторы, холинолитики, транквилизаторы и другие;
• Патологические состояния организма – заболевания прямой кишки и сфинктера, которые приводят к болезненным испражнениям (пролежни, геморрой, трещины);
• Социально-психологические причины – новые условия, отсутствие привычного удобства для расслабления, неприглядная гигиена. У детей возникает страх дефекации при насильственном приучении к горшку. В период дошкольного и школьного возраста могут влиять непривычные условия – отсутствие индивидуальных кабинок и присутствие посторонних.

Признаки запора у детей

Количество дефекаций у грудных детей зависит от способа питания. При грудном вскармливании в первые месяцы жизни дефекация происходит 2-3 раза в день, при искусственном — 1-2 раза. С шести месяцев возраста и дальше — 1-2 раза в день, после 4-5 лет — один раз в день. При неопределенной частоте стула у детей раннего возраста, если стула нет более суток, это должно вызвать тревогу у родителей. Однако стул один раз в 2-3 дня, если он мягкий и безболезненный, может считаться нормальным.

Симптомы запора могут проявляться как через кишечные симптомы, так и через общие симптомы.

Местные симптомы запора включают снижение частоты стула, неполное опорожнение кишечника, уплотнение и фрагментирование стула. Часто эти нарушения сопровождаются болью при дефекации и недержанием кала. Если у детей первых месяцев жизни стул имеет консистенцию кашицы и становится формированным после введения прикорма, то при запоре стул уплотняется и принимает форму «овечьего» стула.

При копростазе появляются распространенные боли в животе разной локализации, которые уходят после дефекации, вздутие живота, беспокойство и боль при дефекации.

Общие симптомы включают утомляемость, потерю аппетита, головную боль и повышенную раздражительность (каловая интоксикация). На коже могут появляться высыпания, гнойнички и акне.

При осмотре врач может обнаружить увеличение объема живота из-за скопившихся газов, а также наличие плотных каловых масс в сигмовидной и прямой кишках.

Задержка стула может быть связана и с другими патологиями желудочно-кишечного тракта, такими как гастродуодениты, холециститы, панкреатиты и функциональные нарушения гепатобилиарной системы.

Основываясь только на клинических данных, не всегда возможно определить механизмы развития запоров, таких как гипер- или гипотонический. Однако гипотонические запоры часто более серьезные и хронические, сопровождаются выделением кала и образованием каловых камней.

Патогенез запора у ребенка

Механизм развития запора у детей заключается в длительном нахождении твердых каловых масс в толстой кишке, что приводит к повышенному всасыванию жидкой части стула и его уплотнению. В результате этого происходит повреждение слизистой оболочки и появление боли при дефекации. Из-за этого ребенок старается сдерживать позыв к опорожнению.

Частые задержки кала приводят к расширению сигмовидного и прямого отделов толстой кишки, снижению восприимчивости нервных окончаний и прогрессированию запоров, а также их хронизации.

Увеличение размеров прямой кишки приводит к снижению тонуса анального сфинктера, что позволяет жидкости протекать через гипотоничный сфинктер без дефекации (каломазание).

Частые запоры приводят к нарушению микрофлоры кишечника, что дополнительно усугубляет патологическое состояние.

Классификация и стадии развития запора у ребенка

В настоящее время не существует единой классификации запоров у детей.

По происхождению различают:

• Первичные запоры, вызванные врожденными аномалиями развития;
• Вторичные запоры, возникающие в результате заболеваний, травм, применения лекарств и других причин;
• Идиопатические запоры, вызванные нарушениями моторики кишечника из разных причин, включая неполноценное питание.

По времени возникновения выделяют:

• Острый запор, характеризующийся отсутствием стула в течение нескольких дней, возникающим внезапно;
• Хронический запор, характеризующийся регулярным снижением количества актов дефекации в течение трех месяцев и более. Хронический запор также сопровождается длительным напряжением при дефекации и неполным опорожнением кишечного тракта, болезненной дефекацией, уплотнением стула, каломазанием или энкопрезом (недержанием кала) и пальпируемыми каловыми массами в области кишечного тракта.

По МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра) различают синдром раздраженной кишки и функциональные запоры разной этиологии.

В зависимости от типа нарушения двигательной функции различают два вида запоров:

• Гипертонические запоры, возникающие в результате перенесенных инфекций, психологических перегрузок, неврозов, патологических нарушений, способствующих сохранению тонуса задних сфинктеров, а также при использовании пищи, богатой клетчаткой;
• Гипотонические запоры, которые сопровождают такие состояния, как рахит, гипотрофия, эндокринные патологии (гипотиреоз) и низкая физическая активность.

Функциональные запоры составляют более 90% всех случаев запоров у детей.

Очень важно учитывать степень компенсации запоров:

• Компенсированный запор характеризуется дефекацией раз в 2-3 дня, сохранением позывов, отсутствием болей в животе, метеоризма и возможностью корректировки запоров с помощью рационального питания;
• Субкомпенсированный запор характеризуется дефекацией раз в 3-7 дней (только после приема слабительных), возможными болями в животе и вздутием живота;
• Декомпенсированный запор характеризуется запором более недели, отсутствием позывов к дефекации, болями и вздутием живота, общими проявлениями каловой интоксикации и дефекацией только после клизмы.

Для врача важно определить степень компенсации запоров, чтобы разработать эффективную тактику лечения.

Осложнения запора у ребёнка:

• Длительное сжатие кишечного содержимого при застое может привести к растяжению и удлинению толстой кишки, нарушению кровоснабжения;
• У детей стали чаще встречаться такие проблемы, как геморрой, парапроктит, колит, которые раньше считались проблемами взрослых;
• При частом напряжении может происходить выпадение прямой кишки;
• Запоры изменяют баланс микробиоты кишечника, что влечет за собой снижение иммунитета, недостаток микроэлементов и витаминов, вздутие живота и неприятный запах изо рта;
• Застой кала приводит к усилению всасывания токсинов и продуктов обмена веществ микрофлоры, что проявляется утомляемостью, потерей аппетита, нарушением сна и кожными проявлениями;
• Стойкие запоры могут вызывать и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как рефлюкс-энтерит, стоматиты, желчекаменная болезнь, гастрит и другие.

Когда запор становится угрозой для жизни

Признаки угрожающего запора:

• Тошнота, рвота (проявление интоксикации);
• Задержка мочи (сдавливание мочевыводящих путей каловыми массами);
• Общая слабость, рвота, повышение температуры, тошнота, тахикардия – признаки непроходимости кишечника, перитонита, требующего немедленного хирургического вмешательства.

Проверка наличия запора у ребенка

Когда стоит обратиться к врачу:

• Продолжительное отсутствие стула более трех дней, сопровождаемое болями в животе;
• Выпадение прямой кишки и геморроидальных узлов во время акта дефекации; возникновение трещин в прямой кишке;
• Кал смешан с кровью и слизью;
• Наблюдается вздутие живота и нарушение отхода газов;
• Температура тела повышена, живот болит, возникают рвота;
• Затруднения с дефекацией уже более трех недель.

Сбор сведений об анамнезе

При сборе сведений о предыдущем состоянии здоровья ребенка, врач будет задавать следующие вопросы:

• Что ребенок ест? Кушает ли он овощи и фрукты? Пьет ли достаточное количество жидкости?
• Насколько активен ребенок физически? Играет ли он в подвижные игры?
• Есть ли у ребенка проблемы со здоровьем эндокринной или нервной системы?
• Как долго ребенок страдает от запора? Какие действия уже предпринимались для его лечения и были ли они успешны?

Физическое обследование

Обследование проводится с целью выяснения причин и механизма развития запора, а также для исключения наличия органической патологии.

Пальцевое обследование является первым этапом осмотра. В данном случае врач определяет заполненность ампулы прямой кишки, состояние тонуса сфинктера, наличие анатомических повреждений (трещин, стеноза) и наличие крови. Тонус сфинктера повышен при болезни Гиршпрунга и снижен при хронических запорах и каломазании.

Лабораторная диагностика:

• Копрограмма;
• Анализ кала на дисбактериоз;
• Общий и биохимический анализ крови.

Эндоскопическое обследование (колоноскопия, ректороманоскопия) проводится для оценки состояния слизистой оболочки кишечника и исключения воспалительных процессов.

С помощью рентгенографии органов брюшной полости и ирригографии можно рассмотреть структурные и функциональные особенности кишечника. При гипертоническом запоре просвет кишки сужен, а гаустры усилены, однако опорожнение происходит нормально. При гипотоническом запоре наблюдается расширение сигмовидной и прямой кишки, а опорожнение значительно замедлено.

Для обнаружения нарушений в аноректальной зоне у детей применяются манометрия и сфинктерометрия.

УЗИ-диагностика применяется для комплексного изучения состояния кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и желудка. Учитывая неврологические причины запоров, требуется консультация невролога.

Дифференциальный диагноз

При установлении диагноза очень важно провести дифференциальный анализ заболеваний и состояний, которые имеют сходные симптомы с запором.

Прежде всего, необходимо исключить заболевания, связанные с органической патологией в организме (например, болезнь Гиршпрунга или аганглиоз). При таких заболеваниях нарушена иннервация определенной части толстой кишки, что может быть как врожденной, так и приобретенной проблемой. Врожденный аганглиоз проявляется с первого года жизни, а приобретенный может возникать после инфекционных заболеваний кишечника. Болезнь Гиршпрунга прогрессирует, сопровождается образованием камней в кишке, увеличением живота и развитием колита. В таких случаях консервативное лечение оказывается малоэффективным, и применяется хирургическое вмешательство.

Методы лечения запора у детей

• Изменение образа жизни и поведения;
• Диетические рекомендации;
• Использование медикаментозных препаратов;
• Применение трав;
• Бальнеотерапия;
• БОС-терапия (биологически обратная связь);
• Физиотерапия и лечебная физкультура.

Увеличение двигательной активности

Одним из основных методов лечения запора является изменение образа жизни. Это включает прогулки, участие в спортивных мероприятиях и активные игры на свежем воздухе. В особенности это важно для детей, которые длительное время проводят за компьютером или перед телевизором. Задачей этих изменений является создание привлекательной альтернативы обычному образу времяпрепровождения.

Диетические рекомендации

• Увеличение потребления пищевых волокон в рационе ребенка. Рацион должен включать качественные продукты, богатые клетчаткой, такие как зерновые каши, пшеничные отруби, ягоды, печеные яблоки, фрукты и овощи. Рекомендуется сократить потребление рафинированных и легкоусвояемых продуктов до минимума;
• Выбор подходящих детских смесей. Для младенцев на искусственном вскармливании полезны смеси, содержащие камедь рожкового дерева, кисломолочные смеси и смеси с лактулозой. Также важно вводить прикорм соответствующего возраста.

Увеличение потребления жидкости

Контроль над водным режимом играет важную роль в лечении запоров. Вода необходима для образования мягких каловых масс и облегчения их прохождения по кишечнику. Недостаток воды приводит к уплотнению кала. Рекомендуется пить жидкость за полчаса до еды или через два часа после ее приема.

Препараты для лечения запора

• Пребиотики, содержащие лактулозу, такие как "Дюфалак", "Порталак", "Хилак форте", "Эубикор", а также монопробиотики ("Бифидумбактерин", "Пробифор") и полипробиотики ("Бифиформ", "Бифидум баг", "Максилак"), предполагают курсовое лечение продолжительностью 3-4 недели;
• Препараты для стимулирования выделения желчи, такие как "Холосас", "Хофитол", "Галстена";
• Слабительные препараты;
• На основании копрограммы могут быть назначены ферментные препараты, такие как "Креон", "Пангрол", "Мезим", с курсовым лечением продолжительностью две недели;
• При спастических запорах назначаются спазмолитики, такие как "Папаверин", "Дротаверин", "Бускопан", "Дюспаталин".

Правила применения слабительных препаратов:

• Не рекомендуется длительное применение слабительных препаратов.
• Дозировка слабительного должна подбираться индивидуально.
• Не следует одновременно принимать или назначать препараты, которые воздействуют на различные уровни ЖКТ.
• В детском возрасте могут применяться только препараты, не вызывающие привыкания, такие как "Лактулоза", "Форлакс", "Эубикор", морская капуста и т.д.

БОС-терапия представляет собой обучение ребенка сознательному контролю тонуса мышц тазового дна.

К физиопроцедурам, используемым в лечении запора, относятся электрофорез, СМТ (синусоидальные модулированные токи) и рефлексотерапия.

Чего не следует делать, когда у ребенка запор:

• Нельзя ругать ребенка и заставлять его садиться на горшок против его воли;
• Некоторые продукты питания, такие как айва, груша, хурма, которые замедляют моторику кишечника, не должны употребляться;
• Рекомендуется уменьшить потребление мучной и мясной пищи.

Срочные меры, которые можно предпринять до обращения к врачу:

• Дать ребенку слабительный препарат;
• Сделать микроклизму;
• Поставить свечку.

Как сделать клизму ребёнку

Очистительная клизма используется для удаления столбившихся фекалий из нижних частей кишечника.

Выполнить клизму в домашних условиях несложно. Однако желательно, чтобы при первом проведении процедуры медицинский работник контролировал её ход.

Помещение, где проводится процедура, не должно быть холодным. Необходимо заранее подготовить грушу нужного объёма. Температура жидкости, вводимой в кишечник, должна составлять от 22 до 26 ℃. Если ребёнок младше года, его следует положить на спину. Более старшим детям рекомендуется лечь на левый бок. Грушу нужно заполнить жидкостью, удалить из неё воздух, смазать кончик груши вазелином или детским кремом. Поднять верхнюю ягодицу и вставить кончик груши в анальное отверстие на глубину 3-5-7 см (в зависимости от возраста). Сжимая грушу, ввести содержимое в кишечник. После извлечения груши несколько минут сжимать ягодицы ребёнка.

Обучение освобождению кишечника

Для эффективной тренировки мышц тазового дна используется метод БОС-терапии. Цель терапии заключается в обучении пациента контролировать мышцы малого таза и сфинктера прямой кишки. Терапия проводится с детьми старшего возраста, способными понять поставленную задачу.

Позиция пациента: лежать на боку, в анальное отверстие вводится датчик, связанный с компьютером.

Задача ребёнка: активировать мышцы для появления или увеличения определённого анимационного эффекта на экране.

Длительность терапии: один раз в неделю в течение пяти недель.

Народные средства

Для борьбы с запором полезно употребление смесей из сушеных фруктов (инжир, курага, чернослив), запечённых яблок и фруктов, богатых йодом (киви, фейхоа).

Прогноз и профилактика

Если устранить причины, способствующие возникновению проблем с дефекацией, а также корректировать нарушения в рационе, можно достичь нормального функционирования кишечника и изменения характера стула. Важно помнить, что самостоятельное лечение, основанное только на применении слабительных препаратов и клизм, может усугубить ситуацию и привести к хроническому состоянию.

Для профилактики запоров важно заниматься физической активностью, выполнять массаж, придерживаться рационального питания и создавать благоприятную психологическую обстановку.