Болезнь Стилла

Первое описание болезни Стилла было сделано в 1897 году английским врачом по имени Джордж Стилл. Долгое время считалось, что это тяжелая разновидность ювенильного ревматоидного артрита. Однако в 1971 году Эрик Байуотерс представил обширные исследования, описывающие случаи заболевания у взрослых. Современная ревматология сообщает, что распространенность болезни Стилла составляет примерно 1 случай на 100 тысяч человек. Заболевание поражает в равной степени как женщин, так и мужчин. Наиболее часто болезнь Стилла диагностируется у детей, не достигших 16-летнего возраста.

Так как болезнь Стилла не имеет четких специфических признаков, пациентам часто ошибочно ставят диагноз «сепсис», несмотря на отрицательные результаты анализов крови на бактерии. В таких случаях назначаются повторные курсы антибиотиков. Примерно в 5% случаев болезнь Стилла изначально интерпретируется врачами как «лихорадка неясного происхождения».

Причины развития болезни Стилла

Несмотря на многочисленные исследования, причины возникновения болезни Стилла остаются невыясненными. Внезапное начало, высокая температура, увеличение лимфатических узлов и повышенное содержание лейкоцитов в крови указывают на возможный инфекционный характер заболевания. Однако конкретный возбудитель до сих пор не определен. В некоторых случаях у пациентов с болезнью Стилла обнаруживали вирус краснухи, в других – цитомегаловирус. Также были зафиксированы случаи, связанные с вирусом парагриппа, вирусом Эпштейна-Барра, микоплазмой и кишечной палочкой.

Нельзя исключать и генетическую предрасположенность к болезни Стилла. Тем не менее, убедительные доказательства связи заболевания с определенными участками генов HLA пока отсутствуют. Иммунологическая теория, которая относит болезнь Стилла к аутоиммунным заболеваниям, подтверждается лишь иногда, когда у пациентов обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие аллергический васкулит.

Симптомы болезни Стилла

Лихорадка при болезни Стилла характеризуется резким повышением температуры тела до 39°С и выше. В отличие от большинства инфекций, температура не держится постоянно. Чаще всего наблюдается один скачок температуры в течение суток, обычно вечером. Реже встречаются два пика температуры за сутки. У большинства больных между пиками температура снижается до нормальных показателей, что сопровождается улучшением самочувствия. Примерно у 20% пациентов температура тела не нормализуется.

Кожные высыпания при болезни Стилла обычно появляются во время повышения температуры и носят непостоянный характер: то возникают, то исчезают. Высыпания представлены в основном плоскими розовыми пятнами (макулами) или папулами, располагающимися на руках и ногах, а также на туловище, реже – на лице. В 30% случаев высыпания немного выступают над поверхностью кожи и появляются в местах травм или давления (феномен Кебнера). Иногда они сопровождаются зудом. Из-за розоватого цвета сыпи, ее временного характера и отсутствия дискомфорта пациенты часто не замечают высыпания. В некоторых случаях для обнаружения сыпи врач должен осмотреть пациента сразу после теплого душа или использовать тепловое воздействие на кожу, например, приложить теплые салфетки. Изредка встречаются нетипичные проявления на коже: точечные кровоизлияния, узловатая эритема и выпадение волос.

Боли в суставах наряду с мышечными болями в начале болезни Стилла считаются общими симптомами, связанными с высокой температурой. На ранней стадии артрит может поражать только один сустав. Затем поражение становится множественным и затрагивает голеностопные, коленные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, височно-челюстные, межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Типичным признаком болезни Стилла является развитие артрита дистальных межфаланговых суставов кистей. Это позволяет отличить болезнь Стилла от ревматоидного артрита, ревматической лихорадки и системной красной волчанки, для которых поражение этих суставов в молодом возрасте не характерно.

Поражение лимфатической системы проявляется увеличением печени и селезенки, а также лимфатических узлов. У 65% больных болезнью Стилла наблюдается лимфаденит. В половине случаев увеличиваются шейные лимфоузлы. Увеличенные лимфоузлы при болезни Стилла остаются подвижными и имеют умеренно плотную консистенцию. Сильное уплотнение лимфатического узла, его изолированное увеличение или сращение с окружающими тканями должны вызывать опасения в отношении онкологического заболевания. В редких случаях лимфаденит может носить некротический характер.

Дискомфорт в горле отмечают 70% пациентов с болезнью Стилла, обычно в начале заболевания. Этот симптом проявляется сильным жжением в горле и носит постоянный характер.

Сердечно-легочные проявления болезни Стилла чаще всего представлены в виде серозита: плеврита и/или перикардита. В 20% случаев развивается асептический пневмонит, который часто протекает с симптомами двусторонней пневмонии (кашель, одышка, высокая температура), не поддающимися лечению антибиотиками. К более редким поражениям при болезни Стилла относятся: миокардит, тампонада сердца, появление клапанных вегетаций, имитирующих инфекционный эндокардит, и респираторный дистресс-синдром.

Диагностика

Диагностирование болезни Стилла представляет собой сложную задачу для ревматологов по причине отсутствия специфических маркеров, что требует от специалиста пролонгированного наблюдения за состоянием пациента и исключения иных возможных заболеваний. Результаты общеклинического анализа крови демонстрируют выраженный лейкоцитоз и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Практически у всех пациентов, страдающих болезнью Стилла, показатель СОЭ превышает 50 мм/ч. Биохимический анализ крови характеризуется увеличением концентрации белков, типичных для фазы острого воспаления: С-реактивный белок (СРБ), ферритин и сывороточный амилоид А. Несмотря на наличие ярко выраженных признаков системного воспаления, характерных для болезни Стилла, в крови не обнаруживаются ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, а бактериологическое исследование крови не выявляет патогенных микроорганизмов. Печеночные пробы указывают на повышенную активность ферментов печени.

Рентгенография суставов позволяет выявить наличие выпота в суставной полости, отек окружающих мягких тканей, а в некоторых случаях – остеопороз костей, формирующих сустав. Для пациентов с хронической формой болезни Стилла типично формирование анкилозов в суставах запястья. При пункции суставов получают асептическую синовиальную жидкость с признаками воспалительного процесса.

В случае необходимости пациентам с болезнью Стилла может быть назначена биопсия лимфатического узла для исключения злокачественного поражения. При наличии кардиальных или пульмональных проявлений болезни Стилла требуется консультация кардиолога и пульмонолога, проведение рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования (УЗИ) плевральной полости, электрокардиографии (ЭКГ), УЗИ сердца и других диагностических процедур. Дифференциальная диагностика болезни Стилла проводится с ревматоидным, псориатическим артритом, дерматомиозитом, лимфомой, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозным гепатитом, инфекционным эндокардитом, системными васкулитами и прочими заболеваниями.

Лечение болезни Стилла

На начальном этапе у 25% пациентов достаточно назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Длительность их применения зависит от клинической картины болезни Стилла и составляет от 1 до 3 месяцев. Поражение сердца и легких является основанием для назначения глюкокортикостероидной терапии, например, преднизолона или дексаметазона. Однако, данные препараты не всегда обеспечивают нужный эффект. При хроническом течении болезни Стилла для снижения дозы кортикостероидов может быть использован метотрексат. Циклофосфамид рассматривается как препарат резерва для пациентов с тяжелыми формами заболевания. В отдельных случаях, устойчивых к стандартным методам лечения, возможно применение инфликсимаба и этанерцепта.

Прогноз болезни Стилла

Болезнь Стилла может завершиться спонтанным выздоровлением, перейти в рецидивирующую или хроническую форму. Примерно у трети пациентов наступает выздоровление, обычно в течение 6-9 месяцев с момента начала болезни. Рецидивирующее течение болезни Стилла у двух третей пациентов характеризуется единичным эпизодом обострения, который может произойти в период от 10 месяцев до 10 лет. Небольшая часть пациентов страдает от циклического рецидивирующего течения с повторными атаками. Самой тяжелой формой является хроническая болезнь Стилла, проявляющаяся выраженным полиартритом, который приводит к ограничению подвижности суставов. Раннее появление артрита является неблагоприятным прогностическим признаком.

Пятилетняя выживаемость взрослых пациентов с болезнью Стилла сопоставима с таковой при системной красной волчанке (СКВ) и составляет 90-95%. Летальный исход может быть вызван вторичными инфекциями, амилоидозом, печеночной недостаточностью, нарушениями свертываемости крови, сердечной недостаточностью, туберкулезом легких и респираторным дистресс-синдромом.