Инсулинома

Инсулинома представляет собой нейроэндокринное опухолевое образование, происходящее из ткани поджелудочной железы. Её источник - инсулин-продуцирующие бета-клетки, входящие в состав островков Лангерганса. Ключевым клиническим проявлением опухоли служит симптоматика, связанная с гипогликемическим состоянием, то есть значительным падением концентрации глюкозы в крови.

Причина развития

Точная причина развития данной опухоли остается не установленной. Нейроэндокринные новообразования могут возникать в различных органах. Их общая характеристика обусловлена мутацией в клетках, которые по своей структуре сходны с нейронами и одновременно выполняют эндокринную, то есть гормональную, функцию.

В поджелудочной железе такими клетками являются именно островки Лангерганса. Трансформация их бета-клеток ведет к формированию инсулиномы, что вызывает резкое увеличение секреции инсулина в системный кровоток.

Инсулин - это гормон, ответственный за транспорт глюкозы внутрь клеток организма. Для стабильной работы всех систем требуется поддержание уровня глюкозы в строго определенных пределах. Избыточное выделение инсулина провоцирует быстрое и глубокое снижение сахара крови, что влечет за собой серьезные нарушения в работе органов. Наиболее чувствителен к дефициту глюкозы головной мозг.

К состояниям, повышающим риск формирования инсулиномы у лиц обоих полов, относят:

• Наследственную склонность к избыточному разрастанию и размножению нейроэндокринных клеточных элементов;
• Наличие генетических мутаций, которые являются фоном для развития данной патологии;
• Сахарный диабет 2-го типа, в особенности при его длительном и устойчивом течении;
• Осложненные формы острого или хронического воспаления поджелудочной железы (панкреатита);
• Табакокурение и чрезмерное употребление алкогольных напитков, негативно влияющие на функции органа. В детском возрасте инсулинома диагностируется нечасто, и её возникновение, как правило, связано с наследственными причинами.

Клиническая картина инсулиномы

Опухоль может протекать бессимптомно (так называемое нефункционирующее образование) и обнаруживаться случайно в ходе обследований по другому поводу.

Проявления активной, функционирующей инсулиномы - это, по сути, симптомы гипогликемии.

Гиперинсулинизм, вызванный опухолью, приводит к развитию гипогликемического синдрома.

Его симптомы условно делятся на две группы:

1. Неврологические расстройства, обусловленные энергетическим голоданием клеток головного мозга из-за нехватки глюкозы. У пациента наблюдаются дезориентация, цефалгия (головная боль), головокружение, снижение памяти, диплопия (двоение в глазах), нечеткость зрения. В тяжелых случаях возникает помрачение сознания, состояние оглушенности или даже гипогликемическая кома;
2. Адренергические (вегетативные) симптомы, связанные с реакцией вегетативной нервной системы на стресс. Ранними признаками часто выступают профузный пот и резкая слабость. Также характерны чувство страха, сильный голод, тремор (дрожание) конечностей и всего тела, тошнота.

Гипогликемия может развиваться как постепенно, проходя ряд последовательных стадий, так и остро, в виде внезапного приступа.

При быстром падении уровня сахара преобладают адренергические проявления. При медленном, плавном снижении - на первый план выходит неврологическая симптоматика.

Острый приступ часто возникает утром натощак или спустя несколько часов после еды и может проявляться либо выраженной заторможенностью, либо, напротив, психомоторным возбуждением.

Постепенно развивающаяся гипогликемия проходит несколько фаз:

• Начальная фаза - характеризуется повышенной утомляемостью и слабостью.
• Вторая фаза - к слабости присоединяются тахикардия (учащенное сердцебиение), снижение артериального давления, абдоминальный дискомфорт, генерализованная дрожь.
• Третья фаза - отмечается прогрессирование симптомов, возможны психические нарушения, поведенческие расстройства, галлюцинации.
• Четвертая фаза - возникают судороги, сходные с таковыми при генерализованном эпилептическом припадке, с высоким риском развития коматозного состояния.

При отсутствии своевременной медицинской помощи происходят угрожающие жизни изменения. Они связаны с хронически низким уровнем глюкозы в плазме и хроническим энергетическим дефицитом клеток, прежде всего нейронов головного мозга. Это может привести к отеку мозга с летальным исходом.

В случаях длительно текущей, медленно прогрессирующей гипогликемии на фоне гиперинсулинемии развиваются дегенеративные и атрофические процессы в клетках головного мозга, что клинически проявляется формированием стойкого слабоумия (деменции).

Диагностика инсулиномы

Подозрение на данное заболевание возникает при наличии у пациента типичных симптомов гипогликемии. Если больной изначально обращается к врачу общей практики, его необходимо перенаправить к эндокринологу, так как специалисты этого профиля занимаются подобными патологиями. Для рассмотрения возможности оперативного лечения требуется консультация хирурга.

Ключевым критерием для постановки клинического диагноза служит триада Уиппла:

1. Наличие явной связи между эпизодами гипогликемии (вплоть до потери сознания) и состояниями голода или физической нагрузки;
2. Снижение концентрации глюкозы в сыворотке крови ниже отметки 2,2 ммоль/л;
3. Стремительное улучшение состояния и исчезновение симптомов после внутривенной инфузии раствора глюкозы.

В момент гипогликемического приступа подтвердить диагноз помогают лабораторные анализы, определяющие уровень:

• С-пептида (белкового компонента, высвобождаемого одновременно с инсулином);
• Собственно инсулина в крови.

Другим диагностическим методом является проба с длительным голоданием, которая проводится исключительно в стационаре под непрерывным медицинским контролем. Тест начинается вечером и может продолжаться до 72 часов. Его цель - искусственно вызвать проявления триады Уиппла.

В течение всего периода регулярно берутся анализы крови для мониторинга показателей:

• Глюкозы;
• Инсулина;
• С-пептида.

У здорового человека падение уровня сахара влечет за собой снижение секреции инсулина и С-пептида. При инсулиноме эта закономерность нарушается.

Для визуализации опухоли, уточнения ее природы, количества и локализации узлов применяются инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить образование в ткани поджелудочной железы.
• Компьютерная томография (КТ), особенно с внутривенным контрастированием, помогает точно определить размеры и особенности опухоли. УЗИ сначала выполняется через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально), а при необходимости проводится эндоскопическое УЗИ, когда датчик вводится в просвет желудка для более детального осмотра.

Лечение инсулиномы

Согласно клиническим рекомендациям, радикальным методом лечения является хирургическое удаление инсулиномы.

Выполняется операция по энуклеации (вылущиванию) опухоли, которая может быть проведена с использованием лапароскопической техники. Выбор конкретной хирургической тактики зависит от размеров новообразования, количества очагов и их расположения.

Консервативная (терапевтическая) терапия нацелена на купирование острых приступов гипогликемии и поддержание стабильного уровня глюкозы в крови. Пациентам назначается специальная диета, основанная на принципах дробного питания. Рекомендуется включать в рацион продукты с высоким содержанием сложных углеводов.

При развитии острого гипогликемического приступа необходимо немедленно дать пациенту сахар или ввести раствор глюкозы внутривенно. В ряде случаев применяются инъекции гормональных препаратов (дексаметазон, гидрокортизон), способствующих повышению уровня сахара в крови. Также может использоваться лекарственное средство Диазоксид, подавляющее избыточную секрецию инсулина.

Прогноз после успешно выполненной операции, как правило, благоприятный, особенно при подтверждении доброкачественной природы опухоли. Рецидивы заболевания встречаются относительно редко и, как правило, не ранее чем через 5 лет после вмешательства. Прогноз существенно ухудшается в случае злокачественного характера инсулиномы и наличии метастатических поражений.