Опущение матки

Смещение матки вниз, или пролапс, характеризуется изменением ее нормального положения, при котором дно и шейка опускаются ниже анатомически обусловленной границы. Это происходит из-за ослабления мускулатуры тазового дна и поддерживающих связок. Симптомы включают ощущение давления, дискомфорт и тянущие боли в нижней части живота и влагалище, а также нарушения мочеиспускания, такие как затруднения, учащенное мочеиспускание или недержание мочи. Возможны патологические выделения из влагалища. В тяжелых случаях пролапс может прогрессировать до частичного или полного выпадения матки.

Наиболее распространенными вариантами аномалий положения внутренних половых органов у женщин являются опущение и выпадение матки (утероптоз). При опущении шейка и дно матки смещаются ниже положенного уровня, однако шейка не выходит за пределы половой щели даже при напряжении. Выпадением считается состояние, когда матка выходит за пределы половой щели. Смещение матки книзу предшествует её возможному выпадению, частичному или полному. У многих пациенток опущение и выпадение матки часто сопровождаются смещением влагалища.

Опущение матки – довольно распространенное состояние, наблюдаемое у женщин разных возрастных групп: диагностируется примерно у 10% женщин до 30 лет, у 40% женщин в возрасте от 30 до 40 лет и у половины женщин старше 50 лет. Около 15% всех гинекологических операций проводятся по поводу опущения или выпадения матки.

Причиной опущения матки, как правило, является ослабление связочного аппарата, а также мышечного слоя и фасций тазового дна. Это часто приводит к смещению прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле), что сопровождается нарушением их функционирования. Зачастую опущение матки начинает развиваться еще в репродуктивном возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию. По мере прогрессирования пролапса становятся более выраженными сопутствующие функциональные расстройства, причиняющие женщине физическое и эмоциональное страдание и приводящие к частичной или полной потере работоспособности.

В норме матка располагается в малом тазу, на одинаковом расстоянии от его стенок, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Тело матки наклонено кпереди, формируя тупой угол между телом и шейкой. Шейка матки отклонена кзади, образуя угол 70-100° по отношению к влагалищу, а ее наружный зев прилежит к задней стенке влагалища. Матка обладает определенной физиологической подвижностью и может изменять свое положение в зависимости от наполнения прямой кишки и мочевого пузыря. Поддержание нормального положения матки в тазу обеспечивается ее собственным тонусом, взаимодействием с близлежащими органами, связочным и мышечным аппаратом матки и тазового дна. Любое нарушение структуры аппарата матки может способствовать ее опущению или выпадению.

Классификация стадий опущения и выпадения матки:

• Опущение тела и шейки матки: шейка матки определяется выше уровня входа во влагалище, но не выходит за пределы половой щели;
• Частичное выпадение матки: шейка матки появляется из половой щели при натуживании, физическом напряжении, кашле, чихании или поднятии тяжестей;
• Неполное выпадение матки: из половой щели выходит шейка и часть тела матки;
• Полное выпадение матки: матка полностью выходит за пределы половой щели.

Причины опущения и выпадения матки

Смещение матки за пределы её нормального положения обусловлено анатомическими изменениями тазового дна, которые могут возникнуть из-за:

• Повреждения мускулатуры тазового дна;
• Травм, полученных в процессе родов, например, при использовании акушерских щипцов, вакуум-экстракции или извлечении плода за тазовый конец;
• Хирургических вмешательств на половых органах (таких как радикальная вульвэктомия);
• Разрывов промежности значительной глубины;
• Нарушений в иннервации мочеполовой диафрагмы;
• Врождённых аномалий развития тазовой области;
• Недостатка эстрогенов, связанного с наступлением менопаузы;
• Дисплазии соединительной ткани и других факторов.

Риск опущения матки и её последующего выпадения увеличивается при наличии в анамнезе многократных родов, тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей, в пожилом возрасте, при наследственной предрасположенности, а также при повышенном внутрибрюшном давлении, спровоцированном ожирением, опухолями брюшной полости, хроническими запорами или кашлем.

Часто, в развитии опущения матки играет роль комбинация нескольких факторов, которые приводят к слабости связочного и мышечного аппарата внутренних органов и тазового дна. Увеличение внутрибрюшного давления способствует выталкиванию матки за пределы тазовой области. Опущение матки влечет за собой смещение органов, анатомически связанных с ней, таких как влагалище, прямая кишка (формирование ректоцеле) и мочевой пузырь (образование цистоцеле). Развитие ректоцеле и цистоцеле усиливается под воздействием давления содержимого прямой кишки и мочевого пузыря, что усугубляет опущение матки.

Симптомы

Без своевременного лечения, для опущения матки характерно постепенное прогрессирование смещения органов малого таза. На начальных стадиях это проявляется тянущими болями и ощущением давления в нижней части живота, крестце, пояснице, чувством инородного тела во влагалище, диспареунией (болезненными ощущениями во время полового акта), появлением белей или кровянистых выделений из влагалища. Характерным признаком является нарушение менструальной функции, проявляющееся в виде гиперполименореи и альгодисменореи. Опущение матки может стать причиной бесплодия, хотя беременность не исключена.

Впоследствии к симптомам добавляются урологические расстройства, которые наблюдаются примерно у половины пациенток: затрудненное или учащенное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (симптом остаточной мочи), застой мочи в мочевыделительных органах и, как следствие, инфицирование нижних, а затем и верхних отделов мочевыделительной системы, что приводит к развитию цистита, пиелонефрита и мочекаменной болезни. Длительное течение опущения и выпадения матки может привести к перерастяжению мочеточников и почек (гидронефрозу). Часто смещение матки сопровождается недержанием мочи.

Проктологические осложнения встречаются примерно в трети случаев и включают в себя запоры, колиты, недержание кала и газов. Зачастую именно тягостные урологические и проктологические симптомы заставляют пациенток обращаться к урологу или проктологу. При прогрессировании опущения матки основным и наиболее заметным симптомом становится образование, выходящее из половой щели, которое женщина может обнаружить самостоятельно.

Выступающая часть матки выглядит как блестящая, матовая, потрескавшаяся или воспаленная поверхность. Со временем, из-за постоянной травматизации при ходьбе, на ней могут появиться изъязвления и пролежни, которые кровоточат и могут быть инфицированы. Опущение матки вызывает нарушение кровообращения в малом тазу, застойные явления, цианоз слизистой оболочки матки и отёк окружающих тканей.

Часто, при смещении матки ниже её нормального положения, половая жизнь становится невозможной. У пациенток с опущением матки часто развивается варикозное расширение вен, особенно на нижних конечностях, из-за нарушения венозного оттока. Осложнениями опущения и выпадения матки могут быть ущемление выпавшей матки, пролежни на стенках влагалища и ущемление петель кишечника.

Диагностика пролапса матки

Пролапс матки определяется гинекологом во время осмотра. Для оценки степени опущения женщине предлагается напрячь мышцы, а затем при помощи влагалищного и ректального обследования выявляется смещение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Пациентки с пролапсом органов малого таза подлежат диспансерному наблюдению. Кольпоскопия – обязательная процедура для женщин с данной патологией.

Если пролапс матки требует хирургического вмешательства с сохранением органа, а также при наличии сопутствующих заболеваний, назначаются дополнительные исследования:

• Гистеросальпингоскопия и диагностическое выскабливание полости матки
• УЗИ органов малого таза;
• Анализы мазков на флору, определение степени чистоты влагалища, бактериологический посев, цитологическое исследование на атипичные клетки;
• Бактериологический посев мочи для исключения инфекций мочевыводящих путей;
• Экскреторная урография для исключения непроходимости мочевыводящих путей;
• КТ органов малого таза для уточнения их состояния.

Женщины с пролапсом матки осматриваются проктологом и урологом для исключения ректоцеле и цистоцеле. Оценивается функция сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря для выявления недержания газов и мочи при физической нагрузке. Пролапс следует отличать от инверсии матки, кисты влагалища, рождающегося миоматозного узла, проводя дифференциальную диагностику.

Лечение пролапса матки

Стратегия лечения определяется следующими факторами:

1. Выраженность опущения или выпадения матки;
2. Наличие и характер сопутствующих гинекологических заболеваний, связанных с пролапсом;
3. Потребность и возможность сохранения или восстановления менструальной и репродуктивной функций;
4. Возраст пациентки;
5. Характер функциональных нарушений сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, толстой кишки;
6. Степень анестезиологического и хирургического риска при наличии сопутствующих заболеваний.

На основе совокупности этих факторов выбирается тактика лечения – консервативная или хирургическая.

Консервативное лечение пролапса матки

Если матка не достигает половой щели и функции соседних органов не нарушены, применяется консервативное лечение, включающее:

• Лечебную физкультуру для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса (упражнения Кегеля, по Юнусову);
• Гинекологический массаж;
• Заместительную гормональную терапию эстрогенами для укрепления связочного аппарата;
• Локальное применение вагинальных кремов с метаболитами и эстрогенами;
• Облегчение физической нагрузки.

Если оперативное лечение пролапса матки невозможно у пожилых пациенток, показано использование вагинальных тампонов и пессариев – толстых резиновых колец разного диаметра. Пессарий содержит воздух, что придает ему упругость. После введения во влагалище кольцо поддерживает смещенную матку. Кольцо упирается в своды влагалища и фиксирует шейку матки в отверстии. Длительное нахождение пессария во влагалище не рекомендуется из-за риска пролежней. При использовании пессариев необходимы ежедневные влагалищные спринцевания отваром ромашки, растворами фурацилина или перманганата калия и осмотр гинекологом дважды в месяц. Пессарии можно носить 3-4 недели, после чего делается перерыв на 2 недели.

Хирургическое вмешательство как метод лечения опущения и пролапса матки

Оперативное лечение является более действенным и радикальным способом коррекции опущения или выпадения матки, назначаемым при неэффективности консервативного approaches и выраженном смещении органа. В современной гинекологической хирургии существует множество видов операций при данной патологии, которые можно классифицировать по основному принципу – анатомической структуре, используемой для восстановления и укрепления положения органов.

Первую категорию хирургических процедур составляет вагинопластика – пластические манипуляции, нацеленные на усиление мышц и фасций влагалища, мочевого пузыря и тазового дна (например, кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпорафия). Учитывая вовлеченность мышц и фасций тазового дна в процесс опущения матки, кольпоперинеолеваторопластика выполняется при различных видах операций в качестве основного или дополнительного этапа.

Вторая обширная группа операций предполагает укорочение и укрепление круглых связок, поддерживающих матку, с их последующей фиксацией к передней или задней стенке матки. Это направление оперативного вмешательства считается менее эффективным и характеризуется более высокой частотой рецидивов, что связано с использованием растяжимых круглых связок матки для фиксации.

Третья группа операций при опущении и выпадении матки направлена на усиление фиксации матки посредством сшивания связок между собой. Некоторые процедуры этой группы могут привести к утрате пациенткой способности к future деторождению. Четвертую группу хирургических вмешательств составляют операции с фиксацией смещенных органов к костным структурам тазового дна (крестцу, лобковой кости, тазовым связкам и т. д.).

В пятую группу операций входят вмешательства с использованием аллопластических материалов для укрепления связок и фиксации матки. К недостаткам данного подхода относят значительное количество рецидивов опущения матки, возможность отторжения аллопласта и формирования свищей. Шестая группа операций включает хирургические вмешательства, направленные на частичное сужение просвета влагалища. В последнюю группу входит радикальное удаление матки – гистерэктомия, применяемая в случаях отсутствия необходимости в сохранении репродуктивной функции.

В настоящее время предпочтение отдается комбинированным методам хирургического лечения, включающим одновременно фиксацию матки, пластику влагалища и укрепление связочно-мышечного аппарата тазового дна одним из доступных способов. Все типы операций, применяемые для лечения опущения или выпадения матки, могут выполняться влагалищным доступом либо через переднюю брюшную стенку (открытым или лапароскопическим путем). После оперативного вмешательства необходим курс консервативных мероприятий: лечебная физкультура, диета для предотвращения запоров, ограничение физических нагрузок.

Предотвращение пролапса и выпадения матки

Ключевым аспектом в профилактике опущения и выпадения матки является приверженность здоровому образу жизни с юного возраста. В дальнейшем необходимо неукоснительно соблюдать правила охраны труда женщин, избегать подъема тяжестей более 10 кг и интенсивной физической работы.

Беременность и роды увеличивают вероятность смещения органов малого таза. На развитие пролапса матки влияет не только число родов, но и качество ведения беременности, родов и послеродового периода. Квалифицированная акушерская помощь, защита промежности, предотвращение затяжных родов и правильный выбор метода родоразрешения помогут избежать проблем, связанных с опущением матки, в будущем.

В послеродовом периоде важны тщательное восстановление тканей промежности, а также предупреждение инфекционных осложнений. После родов для профилактики опущения матки рекомендуется выполнять упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна, брюшного пресса и связки. При травматичных родах показана лазеротерапия и электростимуляция мышц тазового дна. В первые недели после родов следует избегать тяжелой физической активности. Женщинам, склонным к запорам, рекомендуется специальная диета и лечебная гимнастика.

В период пременопаузы особое внимание следует уделять профилактике опущения и выпадения матки: ограничивать интенсивные физические нагрузки, заниматься лечебной гимнастикой и спортом. В менопаузе эффективным методом профилактики является заместительная гормональная терапия, которая улучшает кровоснабжение и укрепляет связочный аппарат тазовых органов.