Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз – это заболевание, при котором ткань, по своим свойствам похожая на ткань матки, разрастается за ее пределами. У женщин детородного возраста частота заболевания колеблется от 7 до 50 процентов. Аденомиоз является частным случаем этого заболевания, характеризующимся разрастанием эндометриальной ткани в мышечном слое.

Симптомы и признаки заболевания включают:

• Боль и ощущение тяжести внизу живота;
• Межменструальные выделения, которые часто имеют коричневый оттенок;
• Длительный эндометриоз может сопровождаться проявлениями со стороны центральной нервной системы, такими как снижение работоспособности, сонливость, ухудшение внимания и раздражительность.

Клетки эндометрия могут выйти за пределы матки и осесть на брюшине, маточных трубах, яичниках, прямой кишке, мочевом пузыре, кишечнике и других органах-соседях. Редко эти клетки могут попасть в кровь и осесть в легких, гортани, почках и других отдаленных от матки органах.

Особенность эндометриоза заключается в том, что независимо от места оседания клеток эндометрия, они функционируют так же, как клетки, находящиеся внутри матки. Они разрастаются, разрыхляются и кровоточат во время менструации. Например, при эндометриозе мочевой системы появляются кровянистые выделения с мочой, а при эндометриозе прямой кишки – выделения крови из ануса и так далее.

Ежемесячно за несколько дней до начала и во время менструации у женщин возникают боли в животе, от дискомфорта до такой силы, что женщине приходится лежать, принимать обезболивающие средства и даже терять трудоспособность. Эти боли могут распространяться в прямую кишку, крестец, ягодицы, ноги, спину и др. В некоторых случаях могут возникать боли при половых контактах.

Бывают и такие случаи, когда заболевание протекает без явных симптомов, даже при выраженном поражении какого-либо органа. Эндометриоз любого звена половой системы (матки, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина) может привести к бесплодию.

Обследования при подозрении на эндометриоз

Для выявления эндометриоза проводятся различные процедуры, которые помогают поставить диагноз. Здесь рассмотрим основные из них.

Анамнез

Уже по простому описанию пациенткой своих жалоб и симптомов врач может заподозрить наличие эндометриоза.

Это могут быть следующие признаки:

• Нарушения менструального цикла, такие как болезненные и обильные менструации, появление темно-коричневых выделений перед месячными;
• Боли, которые усиливаются перед месячными;
• Бесплодие;
• Вовлечение в процесс внутренних органов, расположенных рядом с маткой и яичниками, таких как мочевой пузырь и прямая кишка. При эндометриозе прямой кишкой, пациентки часто отмечают, что боли перед месячными распространяются в область крестца и ануса, сопровождаются запорами и кровью в стуле. Также может возникать болезненность и иррадиация болей в область прямой кишки при половом контакте. Если эндометриоз инфильтрировал стенку мочевого пузыря, пациентки могут испытывать болезненное мочеиспускание, а в анализе мочи обнаруживаются следы крови.

Гинекологический осмотр

При обязательном влагалищном осмотре у гинеколога можно обнаружить характерные признаки эндометриоза.

Вот некоторые из них:

• Шаровидная форма матки;
• Увеличение яичников за счет эндометриоидных кист;
• Ограниченная подвижность матки и ее придатков при наличии тяжелого спаечного процесса;
• Уплотнения позади матки, наподобие шипов, которые вызывают болезненные ощущения при пальпации. Это является признаком поражения крестцово-маточных связок эндометриозом.

Кольпоскопия

Кольпоскопия, то есть осмотр шейки матки с помощью микроскопа, позволяет увидеть наличие очагов эндометриоза на шейке матки.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Ультразвук является обязательным и наиболее доступным методом диагностики эндометриоза. С помощью ультразвука можно выявить как внутренний эндометриоз матки, так и наружный эндометриоз, который выходит за пределы матки.

При внутреннем эндометриозе в ультразвуковой картины матки можно наблюдать следующие изменения:

• Патологическое разрастание эндометрия и его прорастание в мышцу матки;
• Неравномерное утолщение стенок матки и увеличение ее размеров;
• Наличие участков с неоднородной плотностью в мышце матки с формированием узлов без четких контуров;
• Наличие микроскопических кист в эндометрии и толще стенки матки.

При наружном генитальном эндометриозе ультразвук позволяет обнаружить:

• Эндометриоидные кисты яичников;
• Косвенные признаки формирования узлов позади матки (в крестцово-маточных связках);
• Косвенные признаки наличия спаечного процесса в малом тазу.

Также, с помощью ультразвука можно провести дифференциальную диагностику эндометриоза с миомой матки и злокачественными заболеваниями.

Осмотр гинекологом включает ультразвуковое исследование, которое обычно назначается после первого осмотра. Для более информативных результатов рекомендуется проводить исследование во второй половине менструального цикла (на 16-19 день) с использованием трансвагинального датчика.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)

МРТ и КТ являются методами рентгенологических исследований.

Они более точно, чем ультразвук, выделяют здоровые ткани организма и пораженные эндометриозом. С помощью КТ и МРТ можно провести дифференциальный диагноз между миомой матки, злокачественной опухолью и узловой или инфильтративной формой эндометриоза, а также оценить степень вовлечения мочевого пузыря, крестцово-маточных связок позади матки и прямой кишки.

Чувствительность и точность МРТ-диагностики составляют 95%, поэтому этот метод следует всегда применять для постановки диагноза в неясных случаях.

Гистероскопия

Гистероскопия представляет собой визуальный осмотр полости матки с использованием микроскопической камеры. Обычно она проводится под внутривенным обезболиванием в стационаре.

Гистероскопию врач назначает обычно в тех случаях, когда имеются нарушения менструального цикла и описывается патология эндометрия по УЗИ – разрастание эндометрия, наличие полипов, узлов, деформирующих полость матки, подозрение на злокачественное заболевание. В этих случаях диагноз уточняется путем визуального осмотра полости матки и эндометрия, а также путем гистологического исследования биоптата эндометрия из матки для исключения злокачественного заболевания.

Гистероскопия с целью уточнения патологии эндометрия также рекомендуется всем пациенткам с бесплодием. Гистеросальпингография (рентгеновский снимок матки и маточных труб с контрастом, введенным в полость матки) с целью диагностики эндометриоза в настоящее время не проводится. Однако у пациенток с бесплодием, которым делают такой снимок для уточнения проходимости труб и отсутствия аномалий развития матки, часто обнаруживаются, как случайная находка, признаки эндометриоидного поражения стенок матки, такие как "изрытость" контуров матки и деформация в виде шипов на внутренней поверхности матки.

Цистоскопия (осмотр мочевого пузыря эндоскопической камерой), осмотр уролога и исследования кишечника (ирригоскопия) помогут уточнить степень вовлечения смежных с маткой органов и определиться с дальнейшей тактикой лечения.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия - наиболее точный метод постановки диагноза эндометриоза и определения стадии и распространенности процесса.

Лапароскопия предусматривает прокол брюшной стенки с целью введения специального инструмента, оснащенного видеокамерой - лапароскопа. Можно осмотреть матку, яичники, связочный аппарат матки, мочевой пузырь с прямой кишкой, оценить степень спаечного процесса и исследовать проходимость маточных труб. При подтверждении диагноза наружного генитального эндометриоза диагностическая лапароскопия переходит в стадию лечебной (хирургическое лечение эндометриоза).

Анализы при эндометриозе

Лабораторная диагностика эндометриоза: установлено, что при этом заболевании у пациенток наблюдается увеличение концентрации опухолевых маркеров в крови, включая раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА-19-9.

Рост уровня РЭА в крови может свидетельствовать о наличии эндометриоза, а также злокачественных опухолей матки, яичников и вульвы. СА-125 является специфичным маркером для аденокарциномы яичника, однако его специфичность при эндометриозе составляет 97%, а чувствительность всего лишь 27%. Иными словами, у 27 пациенток из 100 уровень этого маркера в крови будет выше нормы, остальные 73 не будут иметь этот онкомаркер повышенным. Однако у тех, у кого уровень этого маркера повышен, в 97% случаев будет подтверждено наличие специфического заболевания.

Важно отметить, что из-за низкой чувствительности маркеров, определение опухолевых маркеров крови является только дополнительным методом диагностики эндометриоза.

Методы лечения

Эндометриоз - это хроническое и рецидивирующее заболевание, поэтому пациентки с диагнозом эндометриоза должны постоянно наблюдаться у гинеколога. Приоритетным является комплексное лечение, включающее удаление очагов эндометриоза хирургическим путем, а затем медикаментозную терапию и профилактику повторных хирургических процедур.

Симптоматическое лечение

Оно основано на применении противовоспалительных препаратов нестероидного происхождения (НПВП) для снижения интенсивности болевых симптомов. Однако их рекомендуется применять не более 3 месяцев из-за возможных побочных эффектов на желудок и кишечник. Обычно НПВП назначаются временно, на период обострения симптомов или до начала основного медикаментозного или хирургического лечения.

Гормональное лечение

Многих пациенток пугает принятие гормонов из-за страха о повышении массы тела и росте лицевых волос. Однако современные гормональные препараты лишены таких побочных эффектов, характерных для ранних препаратов. Вместо этого возможны некоторые другие побочные эффекты, такие как задержка жидкости в организме, увеличение молочных желез, снижение либидо, появление акне, увеличение тромботической активности крови, изменчивое настроение, головные боли, кровотечения между менструациями, сухость во влагалище, вагинит и т.д.

Однако гормональная терапия играет ключевую роль в лечении эндометриоза, так как само заболевание связано с гормональным дисбалансом. Различные группы препаратов используются для снижения уровня эстрогенов в крови и повышения чувствительности клеток эндометрия к гестагенам.

В лечении можно использовать:

• Гестагены в качестве препаратов первой линии, которые подавляют рост эндометрия. Они представлены различными препаратами для приема внутрь, инъекций и внутриматочных спиралей с высвобождением гормона;
• Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстроген и гестаген, также подавляют рост эндометрия;
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГГРГ) действуют на гормоны на уровне головного мозга, гипофиза и гипоталамуса;
• Антигонадотропины с андрогенным действием, такие как даназол и гестринон;
• Ингибиторы ароматазы, снижающие синтез эстрогенов в периферических тканях, такие как анастрозол и летрозол;
• Комбинация различных препаратов между собой и с хирургическим лечением.

Хирургическое вмешательство

При тяжелом протекании заболевания и желании женщины окончить период репродуктивного возраста и не заниматься беременностью, хирургическое лечение может быть радикальным и включать удаление матки и придатков. В остальных случаях предпочтительно выбирать органосохраняющее оперативное лечение.

Разновидности хирургического лечения

Хирургическое лечение разделяется на два доступа: лапароскопический и полостной (абдоминальный).

Лапароскопия в лечении эндометриоза

Лапароскопия считается предпочтительным и наиболее эффективным доступом при лечении эндометриоза различной степени тяжести. Ее преимущества включают минимальную травматизацию тканей, сокращение времени послеоперационного восстановления, уменьшение процента спаек после операции и более точную визуализацию пораженных тканей благодаря оптическому увеличению камеры эндоскопа.

Лапароскопия позволяет удалить эндометриоидные кисты и узлы, удалить очаги эндометриоза на брюшной полости, разделить спайки, восстановить проходимость маточных труб, восстановить нормальную анатомию малого таза и применить противоспаечный гель-барьер. В определенных случаях возможно также удаление матки и придатков с помощью лапароскопии, если хирурги обладают соответствующей квалификацией.

Полостной (абдоминальный) доступ

При обширном поражении органов и необходимости удаления узлов эндометриоза со стенок прямой кишки и мочевого пузыря может потребоваться полостной доступ, при котором делается разрез всех слоев брюшной стенки. Несмотря на дополнительные риски, операция с полостным доступом является более безопасной для пациента и врача.

Применение аблации крестцово-маточного нерва

Пациенткам с сильным болевым синдромом, нарушением менструальной функции, неэффективностью лапароскопической органосохраняющей операции, но желанием сохранить матку могут быть применены случаи аблации крестцово-маточного нерва (операция "Луна"). В то же время эффект от денервации описывается как незначительный.

Показания к оперативному лечению

Оперативное лечение показано при выявлении кистозных форм эндометриоза, хронических тазовых болей, бесплодии, узловых формах заболевания, окажении влияния на смежные органы малого таза с нарушением их функции и сопровождающимся болями. Цель операции - удаление всех очагов эндометриоза с соблюдением принципа органосохранения, если это возможно. Удаление очагов является основным фактором уменьшения болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде. Также проводится разделение спаек и восстановление нормальной анатомии органов малого таза.

Лечение эндометриоза после хирургического вмешательства

Медикаментозное лечение после операции должно быть индивидуальным и зависеть от тяжести эндометриоза, возраста пациентки, желания забеременеть, наличия сопутствующих заболеваний и прочих факторов.

Если пациентка не жалуется на неприятные ощущения, и эндометриоз обнаруживается только при плановой операции по удалению кисты яичника, в послеоперационном периоде достаточно будет назначить курс определенного препарата, содержащего диеногест, и проводить регулярное наблюдение гинекологом.

Однако, если у пациентки наблюдаются выраженные болевые симптомы и кровотечение, а на операции обнаружена тяжелая форма болезни, гинеколог назначит гормональную терапию на длительный срок, используя один или несколько препаратов. Разумным решением будет сочетание агонистов гормона, релизирующего гонадотропин, с гестагенами, или применение только гестагенов.

Важно! Все препараты должны быть назначены индивидуально врачом для каждой конкретной пациентки! Если женщина не заинтересована в забеременеть, врач может посоветовать использование гормональной спирали, содержащей прогестаген. В случае планирования участия в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), пациентке будет назначен другой препарат.

При выборе гормонального препарата учитываются следующие факторы:

• Стадия и распространенность эндометриоза;
• Возраст пациентки;
• Планы на будущую репродуктивную функцию;
• Переносимость гормонального препарата;
• Наличие сопутствующих заболеваний;
• Финансовые возможности пациентки.

Гормональное лечение обычно длится 3 месяца, после чего проводится оценка его эффективности. При положительных результатах лечение продолжается до 6-9 месяцев, с дальнейшим наблюдением у врача и назначением поддерживающей и профилактической терапии. Если лечение неэффективно, схема может быть изменена, или может быть назначено хирургическое вмешательство, если оно ранее не проводилось.

В послеоперационном и реабилитационном периоде физиотерапевтические методы лечения могут быть полезны для пациенток – магнитные и электромагнитные поля низкой частоты, бальнеотерапия, гидротерапия (в том числе различные ванны). Однако, следует избегать факторов, негативно влияющих на организм и прогрессирующих болезнь.

Следующие процедуры и вещества не рекомендуются пациенткам с эндометриозом:

• Лечебные грязи;
• Парафин и нагретый песок;
• Баня и сауна;
• Сероводородные, скипидарные, хлоридно-натриевые, сульфидные ванны;
• Избыточное загорание не рекомендуется.

Когда операция не требуется

Альтернативой операции является отсутствие кистозных и тяжелых распространенных форм эндометриоза у пациентки.

Например, пациентка 50 лет обратилась к врачу с нарушением менструальной функции. Во время обследования было обнаружено незначительное увеличение и неоднородность стенок матки, отсутствие отклонений со стороны придатков и малого таза. Пациентке провели гистероскопию с биопсией эндометрия, исключив при этом злокачественное заболевание матки. С помощью гистероскопа осмотрели стенки матки и эндометрий, выявив внутренний эндометриоз матки (аденомиоз). Пациентке назначили 6-месячную гормональную терапию препаратами из группы гестагенов и оценили результат через 3 и 6 месяцев.

Еще один пример: пациентка 35 лет обратилась к врачу с желанием забеременеть. Три года назад у нее была проведена лапароскопия в связи с эндометриоидными кистами обоих яичников и резекцией яичников. Сейчас УЗИ показало наличие аденомиоза и мелких кистозных включений на оперированном яичнике (не превышающих 2 см), предположительно эндометриоидных. Из-за бесплодия пациентка проходит наблюдение у репродуктолога и готовится к протоколу экстракорпорального оплодотворения. Перед проведением этой процедуры ей нужно выполнить биопсию эндометрия. Репродуктолог не рекомендовал повторное удаление тканей яичника, чтобы сохранить запас яйцеклеток. Для подавления активности эндометриоза перед экстракорпоральным оплодотворением было назначено лечение с применением препаратов группы агонистов гонадотропинов без повторной операции.

Прогноз

Эндометриоз - рецидивирующее заболевание, которое не возобновляется только у пациенток, которым были выполнены радикальные операции по удалению матки и придатков. У женщин, получивших лечение перед менопаузой, прогноз более благоприятный: после гормональной терапии обычно наступает плавный переход к климактерию, уровень эстрогенов постепенно снижается и рецидивы не возникают.

В репродуктивном молодом возрасте частота рецидивов составляет до 20% в год, а через 5 лет - до 74%. Поэтому важно регулярно посещать гинеколога и пройти полные курсы гормональной терапии.

Также важно выбрать опытного врача, который учитывает особенности каждой пациентки и видит цели лечения:

• Удаление очагов эндометриоза;
• Борьбу с бесплодием;
• Снижение риска повторной операции и рецидива болезни;
• Профилактику прогрессирования заболевания и распространения на соседние органы;
• Уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни.