Варикоз

Варикоз: причины и определение

Варикозная болезнь или расширение вен нижних конечностей является первичным изменением поверхностных вен, которые приводят к появлению шишек и узлов на ногах. В международной классификации болезней, это заболевание зашифровано под кодом "i83" и относится к хроническим заболеваниям вен (ХЗВ). ХЗВ включает в себя варикозную болезнь, посттромботический синдром, врожденные аномалии вен и венозные "сеточки" и "звездочки" (ретикулярные вены и телангиэктазы).

Варикозная болезнь является распространенным заболеванием по всему миру, и ее частота составляет около 60% среди взрослого населения, в зависимости от страны. Жители Африки и Азиатско-Тихоокеанского региона страдают от варикоза реже, чем жители Европы и США.

Точные причины развития варикозной болезни до сих пор неизвестны, хотя высокая частота заболеваемости указывает на важную роль наследственности. Генетические исследования, проведенные в последние годы, выявили особенности в генах, ответственных за формирование стенок вен и их клапанов. Некорректная работа этих генов приводит к слабости стенок вен, их постепенному растягиванию и увеличению просвета. Этот процесс сопровождается развитием клапанной недостаточности, при которой кровь начинает стекать в обратном направлении в венах под действием силы тяжести. Год от года варикоз опускается ниже, поражая новые и новые вены, что приводит к образованию вариксов. Именно этим симптомом и объясняется название заболевания - варикозная болезнь.

В связи с неопределенностью причин варикозного расширения вен нижних конечностей, говорят о его факторах риска, т.е. о факторах, которые повышают вероятность развития этого заболевания. Общепринятыми факторами риска являются возраст, женский пол, ожирение и наследственность. Типичный пациент с симптомами варикозного расширения вен - женщина в менопаузе с избыточным весом, несколько беременностей и родов в анамнезе.

Признаки варикоза вен на ногах

При большинстве случаев, можно определить наличие варикозной болезни даже без специального медицинского образования. Одним из явных и объективных признаков этой патологии является появление "шариков" или "узелков" на нижних конечностях, при этом кожа над ними обычно не отличается особым цветом. Голубые вены, как правило, не являются болезнью самой по себе, хотя, часто они причиняют пациентам (чаще всего женщинам) определенное дискомфортное чувство с эстетической точки зрения.

В запущенных случаях, расширение вен, вызванное варикозом, может привести к изменению цвета кожи из-за венозной экземы. Это проявляется в различных зудящих высыпаниях (пузырьках, узелках) и покраснении.

Эти симптомы, вместе с отеком ног, который не проходит после ночного отдыха, указывают на развитие хронической венозной недостаточности.

Что касается субъективных проявлений варикоза, стоит отметить, что они не являются специфичными. Пациенты могут жаловаться либо на болезнь, либо на перегрузку венозной системы нижних конечностей. Чаще всего, пациенты беспокоятся из-за тяжести, ощущения распирания и легкой ноющей боли в области икр. Иногда возникают жалобы на боли в зоне варикоза и повышенную утомляемость ног.

Несмотря на то, что подобные симптомы у пациентов могут сильно отличаться, стоит обратить внимание на некоторые общие особенности. Обычно симптомы усиливаются при сидячем или стоячем положении в течение продолжительного времени, а также по вечерам. Во время физической активности, особенно во время ходьбы, жалобы уменьшаются. Хорошее облегчение также достигается при лежании или ношении компрессионного трикотажа. Интенсивность субъективных симптомов часто имеет периодический характер: в самое теплое время года или во время менструации у женщин симптомы венозного расширения проявляются сильнее.

Жжение, покалывание, мышечные спазмы ночью или синдром беспокойных ног (неприятные ощущения в ногах в состоянии покоя, при которых нужно двигать их, чтобы снять это неприятное чувство) чаще всего встречаются при неврологических заболеваниях, таких как корешковые синдромы, и должны рассматриваться с осторожностью.

Патогенез варикоза вен на ногах

Патогенез развития варикозного расширения вен на ногах имеет сложную и многостороннюю природу. Основную роль в механизме заболевания играет повреждение стенок и клапанов вен, что приводит к обратному току крови и последующему поражению внутренней выстилки сосудов с развитием воспалительных процессов.

Затем патологический процесс охватывает средние и внутренние слои венозной стенки, в результате чего происходит рост соединительной ткани в мышечном слое вены, а затем и его атрофия. Это приводит к постепенному разрушению коллагенового каркаса сосуда. Такие изменения нарушают эластичность вен, способствуют их дальнейшему расширению и спиралевидному закручиванию вдоль ноги. Аналогичные изменения также затрагивают венозные клапаны.

Эти изменения в венозной системе приводят к повышению давления в венах, которое не уменьшается при функционировании мышечно-венозной помпы. Мышечно-венозная помпа нижних конечностей представляет собой систему, включающую глубокие, перфорантные и поверхностные вены, а также миофасциальные образования. Она функционирует следующим образом: при расслаблении мышцы, например, икроножной, кровь подсасывается из поверхностных и дальних участков глубоких вен в мышечные синусы. Затем, при сокращении мышцы, кровь выдавливается из мышц в крупные глубокие вены, что сопоставляется с выдавливанием жидкости из шприца. Этот механизм носит название "периферического сердца" и играет важную роль в кровообращении в венах. При нарушении этого механизма происходит застой крови в венах, что постепенно приводит к хронической венозной недостаточности.

Параллельно с изменениями в венах также наблюдаются трофические изменения мягких тканей нижних конечностей. В данном случае происходит уплотнение кожи и подкожно-жировой клетчатки на голени, что называется липодерматосклерозом. При прогрессировании этого состояния возникают трофические язвы в нижней трети голени, чаще всего на внутренней стороне.

Стоит отметить, что видимые венозные "шарики" и "узлы" обычно являются следствием наличия невидимого источника варикоза - крупной подкожной вены. В большинстве случаев это крупная подкожная вена, реже - малая. Именно изменения в бассейне этих вен приводят к развитию варикоза.

Классификация и стадии развития варикоза вен на ногах

Современная международная классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ), включая варикозную болезнь, была принята в 2003 году. Ранее в России использовалась стадийная классификация, в которой выделялись три стадии, отмечающие прогрессию состояния. Важно отметить, что стадия представляет собой необратимый этап патологического процесса. Однако с развитием новых подходов к лечению ХЗВ был постепенно отказан от такой систематизации и перешел на классификацию, учитывающую клинические, этиологические, анатомические и патогенетические особенности заболевания.

На данный момент стадии варикозного расширения вен нижних конечностей не акцентируются флебологами, хотя в определенных случаях приходится возвращаться к старой классификации из-за специфики отечественной системы здравоохранения. Актуальной является всеобщепринятая международная классификация СЕАР (Clinic, Etiology, Anatomy, Pathogenesis).

Основным компонентом этой классификации является клинический класс, отмечающий наиболее характерный признак хронических заболеваний вен.

• Нулевой класс (С0) — отсутствие каких-либо признаков заболевания;
• Первый класс (С1) — проявляется наличием телангиэктазов и ретикулярных вен ("сеточек" и "звездочек");
• Второй класс (С2) — характеризуется варикозно расширенными подкожными венами;
• Третий класс (С3) — начинается венозная недостаточность, первоначально обнаруживаемая отёком ног;
• Четвертый класс (С4) — наблюдаются трофические изменения кожи: С4а — гиперпигментация и/или венозная экзема; С4b — липодерматосклероз;
• Пятый класс (С5) — зажившая венозная язва;
• Шестой класс (С6) — открытая язва.

Символом "Е" в классификации СЕАР обозначается происхождение заболевания:

• Ес — врождённое;
• Ер — приобретённое;
• Es — вторичное;
• En — c неизвестной причиной.

В анатомическом разделе (буква "А") указывается локализация патологических изменений:

• As — поверхностные вены;
• Ар — перфорантные (соединительные) вены;
• Ad — глубокие вены;
• An — отсутствие изменений.

Нарушения венозной гемодинамики отражаются в разделе "Р":

• Pr — обратный ток крови (рефлюкс);
• Po — закупорка (окклюзия);
• Pr,o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
• Pn — отсутствие изменений.

К символу "Р" добавляют цифру, которая указывает на конкретную поражённую вену, согласно её анатомической терминологии.

В конце добавляют уровень диагностических действий, который обозначают буквой "L":

• LI — осмотр + допплерография;
• LII — осмотр + ультразвуковое дуплексное сканирование;
• LIII — осмотр + ультразвуковое дуплексное сканирование + флебография/КТ/МРТ).

Также указывают дату установки диагноза.

В итоге, диагноз будет зашифрован подобным образом: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 7.08.2019. Несмотря на кажущуюся на первый взгляд громоздкость, эта классификация чрезвычайно удобна тем, что описывает все значимые проявления заболевания у каждого пациента.

Осложнения варикоза вен на ногах

Трофические нарушения, тромбоз и кровотечения могут возникать как осложнения варикозной болезни. Трофические нарушения являются следствием прогрессирования заболевания в случае отсутствия лечения. Эти нарушения начинаются с кожных проявлений, таких как гиперпигментация (появление коричневых пятен), венозная экзема и уплотнение кожи, называемое липодерматосклерозом.

Основное место развития этих изменений — голень, но венозная экзема может проявляться в области любых варикозных вен, включая бедро. В зависимости от источника варикоза (большой или малой подкожных вен) трофические расстройства будут локализоваться на внутренней или наружной поверхности нижней части голени соответственно. Результатом нарушения питания мягких тканей является образование венозной язвы на месте предшествующих изменений. Язвы могут быть одиночными или множественными, иметь неправильную форму, плоское дно и пологие края. Обычно они плохо истекают, иногда содержат гной. Появление язв сопровождается зудом и болью. Венозные язвы характеризуются длительным существованием (месяцы) и частыми рецидивами.

Тромбоз поверхностных вен, или тромбофлебит, следует отличать от тромбоза глубоких вен. Второй случай более серьезен. Однако, даже при тромбозе варикозно изменённых вен симптоматика остается неприятной. На месте тромбированной вены формируется большое болезненное уплотнение, которое сопровождается покраснением, повышением температуры и повышенной чувствительностью. Иногда уплотнение ограничивает движение конечности. Клиническая картина напоминает гнойник или нарыв.

Особую опасность представляет тромбофлебит, если он распространяется с поверхностной системы на глубокую. В таких случаях может развиться тромбоэмболия лёгочной артерии или тромбоз глубоких вен.

Кровотечения из варикозно расширенных вен вызывают тревогу, так как из-за высокого венозного давления струя крови может быть сильной. В некоторых случаях это может привести к значительной потере крови.

Диагностика расширения вен на нижних конечностях

Проверка наличия варикозного расширения вен на нижних конечностях обычно не вызывает трудностей. Основным признаком этого заболевания является появление венозных "шушек" и/или "узлов". Эти изменения могут быть сложно заметны в случае, если на нижних конечностях наблюдается избыточное скопление жировой клетчатки.

Для подтверждения диагноза применяются разные методы инструментальной диагностики, при этом наиболее важным является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Оно позволяет быстро, точно и безопасно определить источник варикоза, оценить размеры и структуру сосудов, работу венозных клапанов, а также определить наличие тромбов. В ходе исследования производится осмотр и глубокой, и поверхностной венозной системы. Для проведения УЗДС пациент должен находиться в положении стоя или, при невозможности, сидя с опущенными ногами. Если исследование проводится в положении лежа, это может вызвать ошибки в определении наличия рефлюкса и тромбов.

Для более точной оценки работы клапанов и обратного тока крови применяются следующие методы:

• Компрессионные пробы, включающие надавливание на различные сегменты нижних конечностей;
• Проба с натуживанием (проба Вальсальвы);
• Имитация ходьбы;
• Применение приема Парана, при котором легко пытаются выводить пациента из состояния равновесия с целью создания напряжения икроножных мышц.

Результаты ультразвукового дуплексного исследования вен на нижних конечностях должны быть зафиксированы в виде заключения и графического изображения, изображающего "венозную карту". Полученные данные помогают в планировании дальнейшего лечения. Важно отметить, что результаты следует учитывать только в сочетании с клиническими данными, поскольку изменения на ультразвуковом снимке без объективных признаков заболевания (варикозных вен) могут быть функциональными, то есть не связанными с патологией вен. Также стоит отметить, что ультразвуковое сканирование необязательно, если диагноз ясен и пациент не планирует операцию по лечению варикоза.

Существуют и другие методы определения заболевания:

1. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — не следует путать с УЗДС;
2. Плетизмография;
3. Рентгенконтрастная флебография;
4. Радиофлебография;
5. Компьютерная томография (КТ);
6. Магнитно-резонансная томография (МРТ);
7. Термография;
8. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — новый метод.

Лечение варикоза вен на ногах.

Основная цель лечения варикозного расширения вен нижних конечностей заключается в удалении всех неправильно функционирующих вен. Это возможно только с использованием инвазивных методов.

Выделены три способа:

1. Удаление — комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен;
2. "Склеивание" — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация;
3. "Заваривание" — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация.

Для достижения цели лечения необходимо выполнить две задачи: устранить источник варикоза (вертикальный рефлюкс) и удалить варикозно расширенные вены. На протяжении длительного времени наиболее часто используемым методом была комбинированная флебэктомия.

Ее выполнение включает два этапа:

1. Перевязка соустья, то есть места соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной (кроссэктомия или операция троянова — тренделенбурга);
2. Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг).

Этот метод хирургического вмешательства является радикальным, но имеет ряд существенных недостатков, присущих любой операции: частая потребность в наркозе, наличие разрезов и швов, необходимость ощутимого периода реабилитации и повышенного риска осложнений по сравнению с другими методами.

Однако около двадцати лет назад произошла "флебологическая революция". Она стала возможной благодаря широкому использованию ультразвукового сканирования и появлению эффективной методики — эндовенозной термической облитерации. Суть этого метода заключается в воздействии высокой температуры на стенку вены изнутри. Это достигается с помощью лазерного излучения (ЭВЛО) или радиочастотного воздействия (РЧО), что "заваривает" просвет вены.

После этого вена немедленно прекращает функционирование и затем постепенно рассасывается. Этот метод позволяет устранить вертикальный рефлюкс быстро, эффективно, безопасно и эстетично без необходимости длительной реабилитации. Эндовенозная термическая облитерация уже десять лет считается наиболее оптимальным методом лечения варикозной болезни во всем мире и является примером "офисной хирургии".

Склеротерапия (склеивание пораженной вены путем введения специального вещества) также широко используется при удалении варикозных вен. Однако для достижения желаемого результата требуется тщательный подбор пациентов из-за повышенного риска рецидива болезни.

Консервативные методы лечения, включая компрессионную терапию, препараты для улучшения венозного кровотока и местные формы лекарств (гели, мази), оказывают лишь вспомогательное действие, воздействуя в основном на симптомы варикоза, не устраняя его источника.

Прогноз и профилактика

Если учесть современные методы лечения, то прогноз при варикозном расширении вен является благоприятным. Даже в самых продвинутых случаях лечение варикозно трансформированных вен приводит к быстрому улучшению состояния пациента.

Тем не менее, при планировании лечения очень важно оценить риски, поскольку любая манипуляция несет потенциальные нежелательные эффекты. Врач обязан минимизировать их вероятность. Перед каждым вмешательством необходимо обсудить все моменты с пациентом и получить его согласие в письменной форме.

Все нежелательные явления можно разделить на риски, связанные с операцией и анестезией, а также на риски для пациента.

Риски операции могут быть маленькими, например, воспаление (флебит) в "заваренных" или склерозированных венах, сопровождаемое уплотнением и умеренной болью. Могут возникнуть кожные изменения, такие как пониженная чувствительность и гиперпигментация, но они временные и обычно быстро проходят без последствий.

К большим осложнениям относятся тромбозы глубоких вен, аллергические и токсические реакции на анестезирующие препараты. Эти осложнения встречаются редко, но для отдельного пациента являются 100-процентным случаем, даже если статистика показывает 1 случай на 10000 операций.

Профилактика венозных тромбозов основывается на оценке риска по шкально-балльной системе с использованием таблицы Caprini. Эта система учитывает различные факторы риска и определяет степень риска и соответствующую профилактику. Основные средства предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений включают минимизацию травматичности операции, раннюю активизацию пациента, ношение компрессионного трикотажа и назначение антикоагулянтов по показаниям.

Предугадать аллергические и токсические реакции на препараты очень сложно. Проведение аллергических тестов не позволяет предотвратить их появление и не используется в мировой практике. Поэтому очень важно быть готовым к таким осложнениям у любого пациента и моментально оказать помощь. В операционной всегда должны быть специальные аптечки со всеми необходимыми лекарствами.

Риски со стороны пациентов обычно связаны с сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца, эпилепсия и др. Для предотвращения приступов таких заболеваний проводится тщательный сбор анамнеза и консультации специалистов, которые дают разрешение на операцию.

Что касается профилактики варикозной болезни, то она пока не существует, поскольку неизвестны основные причины ее развития. Поэтому рецидивы варикоза после операций довольно часты. Однако малоинвазивное лечение имеет свои преимущества, и поддерживать ноги в порядке достаточно просто, главное - обратиться к флебологу вовремя.