Малакоплакия
Малакоплакия – это редкое воспалительное состояние, природа которого до конца не изучена. Первое описание характерных для этого заболевания патологических изменений в мочевой системе было представлено в 1903 году Д.П. Ганземанном, известным бельгийским ученым, специализирующимся на патологической анатомии и гистологии. В большинстве случаев (75%) при малакоплакии поражаются органы мочевыделительной системы. В частности, у 44% пациентов гранулематозное воспаление развивается в мочевом пузыре, у 12% – в почках, у 8% – в мочеточниках, у 7,5% – в почечных лоханках, у 1,75% – в пиелоуретеральном сегменте и у 1,5% – в уретре.
В остальных 25% случаев образования обнаруживаются в других органах, таких как толстый кишечник, половые железы (яичники, яички и их придатки), предстательная железа и кожа. У некоторых больных наблюдается одновременное поражение нескольких органов. Независимо от локализации гранулем, малакоплакия в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 50 до 70 лет с длительной историей инфекций мочевыводящих путей.
Причины малакоплакии
Причины развития малакоплакии остаются неясными. Предполагается, что гранулематозное поражение органов мочевыделительной системы связано с инфекциями мочевых путей. Это подтверждается более высокой частотой развития малакоплакии у пациентов с хроническим циститом, пиелонефритом и простатитом, а также положительным эффектом антибиотикотерапии. В пользу инфекционной природы заболевания свидетельствует обнаружение в большинстве биопсийных образцов кишечной палочки, а иногда и других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Некоторые урологи и нефрологи считают, что причиной образования гранулем является проникновение инфицированной мочи в слизистые оболочки, хотя эта теория не полностью объясняет развитие интерстициальных форм малакоплакии. Возможной причиной опухолеподобного поражения может быть недостаточность фагоцитарной активности макрофагов, аналогичная процессам, наблюдаемым при болезни Уиппла. Такое изменение реактивности иммунной системы часто является результатом атипичной воспалительной реакции у пациентов, принимающих кортикостероиды.
Иммунная теория происхождения малакоплакии подтверждается связью заболевания с иммуносупрессивными состояниями, хроническими инфекциями и злокачественными новообразованиями. Неполный фагоцитоз бактериальных компонентов также наблюдается при врожденном или приобретенном дефиците циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который активирует внутриклеточные протеинкиназы.
Патогенез малакоплакии до конца не изучен. Предполагается, что под воздействием пока не установленных факторов снижается активность ферментов макрофагов, участвующих в расщеплении продуктов распада микробных клеток. В результате этого фаголизосомы с частично переваренными бактериями накапливаются в макрофагах в виде PAS-положительных гранул, что приводит к образованию так называемых клеток Ганземанна.
После отложения на этих гранулах солей железа, кальция и гидроксиапатитов увеличенные лизосомы превращаются в концентрически расположенные тельца Михаэлиса-Гутмана – слоистые базофильные кальциосфериты, которые являются патогномоничным гистологическим признаком малакоплакии. Инфильтрация слизистых оболочек и интерстиция измененными макрофагами проявляется в виде плоских желтых узелков или бляшек диаметром до 4 см. Иногда гранулемы сливаются и изъязвляются.
Проявления малакоплакии
Симптоматика данного заболевания не отличается специфичностью и варьируется в зависимости от того, где именно расположены гранулематозные очаги. Если малакоплакия затрагивает мочевой пузырь, пациенты обычно жалуются на болезненное и частое мочеиспускание (более 20 раз в день), внезапные позывы, а также на наличие крови в моче. При поражении почек возникают интенсивные, приступообразные боли в области поясницы, которые могут отдавать в пах, а также отеки, чаще всего на лице. Общее состояние пациента также ухудшается: повышается температура тела, появляется озноб, артериальное давление может повышаться, отмечается бледность и снижение работоспособности.
При двустороннем поражении почек наблюдается уменьшение объема выделяемой мочи за сутки, вплоть до полной анурии. В случае, когда бляшки поражают слизистую оболочку толстой кишки, развивается рецидивирующая диарея и прогрессирующее снижение веса. Редкие генитальные формы заболевания проявляются чувством тяжести, дискомфорта и распирания в нижней части живота у женщин, а у мужчин – в области яичек. При поражении предстательной железы струя мочи становится слабой.
Осложнения
Постоянная потеря крови с мочой и снижение выработки эритропоэтина приводят к развитию анемии. Длительное течение малакоплакии ослабляет клеточный и гуморальный иммунитет, что повышает риск присоединения бактериальных инфекций. Если гранулематозные узлы локализуются в мочеточнике, они могут вызвать его закупорку и привести к гидронефрозу. Самым серьезным осложнением малакоплакии является хроническая почечная недостаточность, которая встречается у половины пациентов с поражением обеих почек. В терминальной стадии ХПН происходит отравление организма продуктами обмена азота, что может вызвать уремию и уремическую кому.
Диагностика
Диагностика этого заболевания часто представляет собой сложную задачу, так как малакоплакия встречается довольно редко, а ее симптомы схожи с симптомами других распространенных заболеваний мочевыводящей системы. Диагностику проводит уролог или нефролог, используя комплексный подход, включающий инструментальные и лабораторные методы исследования.
Наиболее информативными являются:
- Цистоскопия. При малакоплакии мочевого пузыря выявляются бляшки и узлы различных размеров, напоминающие по внешнему виду цветную капусту. Цистоскопию дополняют биопсией для дальнейшего гистологического исследования. Характерным признаком является обнаружение в биоптате телец Михаэлиса-Гутмана, макрофагов с ШИК-положительными гранулами и лимфоцитов;
- Сонография. УЗИ почек может выявить повышенную эхогенность почечной ткани, увеличение размеров и деформацию контуров органа, а также расширение чашечно-лоханочной системы. При малакоплакии также проводят УЗИ мочеточников и мочевого пузыря для визуализации образований. Однако данный метод не всегда позволяет обнаружить небольшие узлы;
- Томография. Послойные снимки, выполненные с шагом от 3 до 10 мм, позволяют получить полную рентгенологическую картину. Гранулематозные очаги выглядят как множественные образования пониженной плотности, а при обширном поражении наблюдаются диффузные изменения. Для улучшения визуализации при КТ почек используют внутривенное или пероральное введение контрастных веществ.
При почечной локализации гранулем диагноз часто устанавливается после пункционной биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала. В клиническом анализе крови при малакоплакии наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя, а также умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Изменения в анализе мочи зависят от тяжести заболевания и могут включать повышение или снижение удельного веса, лейкоцитурию, эритроцитурию и гематурию.
Для комплексной оценки состояния мочевыводящих путей используется экскреторная урография, которая позволяет выявить дефекты наполнения. В качестве дополнительного метода диагностики малакоплакии применяется почечная ангиография, позволяющая обнаружить объемные образования с усиленным кровоснабжением по периферии. При подозрении на локализацию бляшек вне мочевыводящей системы наиболее информативным является гистологическое исследование материала, полученного при биопсии яичника, яичка или его придатка, предстательной железы, толстого кишечника. Пациентам с подозрением на поражение толстого кишечника показана колоноскопия.
Дифференциальная диагностика малакоплакии проводится с учетом расположения гранулематозных образований и включает цистит, уретерит, острый и хронический пиелонефрит, лекарственную нефропатию, интерстициальный нефрит, опухоли мочевых путей, гломерулонефрит, туберкулез почек, поражение ренальной паренхимы при аутоиммунных заболеваниях, поликистоз почек, амилоидоз, гидронефроз, воспалительные заболевания и объемные новообразования репродуктивных органов, кишечника, ксантогранулематозный пиелонефрит. Помимо консультации уролога и нефролога, пациенту могут потребоваться консультации ревматолога, инфекциониста, акушера-гинеколога, андролога, гастроэнтеролога, дерматолога, онколога и фтизиатра.
Лечение малакоплакии
Терапевтическая стратегия при малакоплакии определяется местоположением и масштабом гранулематозного поражения. Ключевыми задачами лечения являются устранение инфекционных агентов, чьи компоненты запускают патологические изменения макрофагов, и восстановление нормальной функции фагоцитоза. Если развитие малакоплакии связано с иммуносупрессией, следует рассмотреть возможность отмены иммунодепрессантов.
Стандартная схема лечения включает в себя:
- Антибактериальные препараты. Предпочтение отдается антибиотикам, способным накапливаться в клетках в высоких концентрациях. Наиболее эффективными оказались фторхинолоны II поколения и комбинированные препараты, содержащие сульфаниламиды и производные диаминопиримидина;
- Стимуляторы фагоцитоза. Учитывая роль нарушенной фагоцитарной активности макрофагов в патогенезе, для лечения малакоплакии используют витамин С и стимуляторы М2-холинорецепторов. Считается, что эти препараты способствуют нормализации уровня цГМФ в макрофагах, что улучшает завершение процесса фагоцитоза.
Медикаментозная терапия наиболее эффективна при малакоплакии мочевого пузыря и уретры, когда гранулематозные бляшки располагаются в эпителии. В случаях резистентного к лечению интерстициального воспаления почки, вовлечения мочеточника с его обструкцией, рекомендуется нефрэктомия или нефроуретерэктомия. При двустороннем поражении почечной паренхимы и развитии хронической почечной недостаточности показана заместительная почечная терапия или трансплантация почки.
Выбор метода лечения малакоплакии яичника, яичка и его придатка, предстательной железы, толстой кишки зависит от скорости прогрессирования заболевания и его устойчивости к антибиотикам. При неэффективности антибактериальной терапии и выраженных клинических проявлениях возможно проведение оофорэктомии, орхифуникулэктомии, резекции толстой кишки или простатэктомии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при изолированном поражении нижних мочевых путей (уретры и мочевого пузыря) обычно благоприятный, и выздоровление достигается после курса антибактериальной терапии. При малакоплакии почек прогноз считается неопределенным или неблагоприятным. Продолжительность жизни пациентов с двусторонним гранулематозным процессом в верхних мочевых путях часто не превышает полугода. Специфической профилактики не существует. Учитывая связь малакоплакии с хроническими урогенитальными инфекциями, для профилактики заболевания необходимо своевременно выявлять и лечить воспалительные процессы мочеполовых органов.