Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет представляет собой патологию, вызывающую серьезные нарушения обмена углеводов, жиров и белков. Заболевание возникает из-за недостаточной выработки инсулина, проблем с его действиями на целевые органы (такие как сетчатка, артерии, почки, сердце и мозг) или их сочетания.

Главным признаком болезни является гипергликемия - повышенный уровень сахара в крови, что проявляется в чрезмерной жажде, увеличении объема мочи и негативном влиянии на целевые органы.

Количество детей с диабетом увеличивается из года в год, а диагностика этой серьезной патологии зачастую оказывается недостаточно точной.

Риск сахарного диабета у детей и подростков заключается в возможности возникновения тяжелых осложнений, таких как диабетическая ретинопатия и нефропатия. Течение диабета 1-го типа, особенно в юном возрасте, может быть очень нестабильным: уровень глюкозы может резко колебаться из-за различных факторов, включая инсулиновую резистентность, гормональные изменения, стресс и неправильное питание.

К основным причинам возникновения сахарного диабета у детей можно отнести:

• Аутоиммунные расстройства, такие как болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и синдром Рейтера. Аутоантитела приводят к полной недостаточности инсулина, что и вызывает диабет 1-го типа;
• Вирусные инфекции (например, вирус Коксаки, краснуха, гепатит, корь, свинка) повреждают β-клетки и вызывают иммунное воспаление. Примерно 20 % новорождённых, перенёсших краснуху, сталкиваются с диабетом;
• Острые и хронические воспаления поджелудочной железы вызывают диабет в 30 % случаев;
• Физические и химические факторы, такие как радиация или воздействие этанола, также могут повредить β-клетки;
• Увеличение антагонистов инсулина в крови может приводить к относительной инсулиновой недостаточности;
• Инсулинорезистентность, вызванная нарушением действия инсулина в клетках;
• Генетические аномалии, нарушающие синтез инсулина или его рецепторов.

Симптоматика диабета у детей может варьироваться, и начальные симптомы могут включать жажду, частое мочеиспускание, потерю веса и упадок сил.

Патогенез сахарного диабета у детей

Существует различие в патогенезе диабета 1-го и 2-го типов.

Диабет 1-го типа возникает из-за абсолютной нехватки инсулина, что зачастую связано с генетической предрасположенностью, касающейся главного комплекса гистосовместимости (HLA), играющего ключевую роль в иммунной системе.

При наличии такой предрасположенности и воздействии негативных факторов, например вирусов, развивается аутоиммунный процесс, атакующий организм. В результате формируется хронический иммунный инсулит, или преддиабет.

В ходе инсулита происходит разрушение большого количества β-клеток поджелудочной железы, что сначала снижает инсулиновый ответ на глюкозу, тогда как уровень инсулина натощак остается в норме. Однако при потере 70-80 % клеток возникает абсолютная инсулиновая недостаточность.

В случае диабета 2-го типа наблюдается относительная инсулиновая недостаточность. Гипергликемия может развиваться на фоне нормального или даже повышенного уровня инсулина, что обусловлено либо избытком контринсулярных факторов, подавляющих действие инсулина, либо инсулинорезистентностью. К контринсулярным факторам относятся различные ферменты и гормоны, которые негативно влияют на действие инсулина.

Инсулинорезистентность может развиваться вследствие нарушения рецепторных или пострецепторных процессов, которые обеспечивают действие инсулина на целевые клетки.

К факторам, влияющим на функцией рецепторов, относятся:

• Блокировка иммуноглобулинами;
• Снижение способности связываться с инсулином и прочности этой связи при хронической гипергликемии;
• Повреждение или изменение состояния рецепторных молекул;
• Избыток свободных радикалов при продолжительной гипоксии.

Пострецепторные механизмы инсулинорезистентности связаны с нарушениями метаболизма в инсулиночувствительных клетках или с недостатком трансмембранных переносчиков инсулина, что наблюдается у детей с избыточной массой тела.

Как абсолютная, так и относительная недостаточность инсулина ведёт к гипергликемии. При повышении уровня глюкозы и замедлении её реабсорбции в почках возникает глюкозурия - выделение глюкозы с мочой.

Глюкозурия и гипергликемия являются основными признаками сахарного диабета - увеличением объёма мочи и жаждой, что нарушает водно-электролитный баланс и вызывает симптомы обезвоживания.

Кроме того, при сахарном диабете нарушаются обмен белков и жиров, что приводит к повышенному уровню остаточного азота, кетоновых тел и липидов в крови и моче.

Классификация и стадии развития детского сахарного диабета

Сахарный диабет условно делится на две основные стадии:

• Преддиабет - это доклиническая фаза, в которой в зависимости от типа заболевания возможно обнаружение антител к β-клеткам поджелудочной железы или инсулинорезистентности;
• Клиническая стадия - начинается с первых проявлений диабета и включает три фазы: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация углеводного обмена.

Чаще применяют классификацию по причинам возникновения диабета:

Сахарный диабет 1-го типа - обычно выявляется у детей и подростков. Характеризуется разрушением β-клеток поджелудочной железы, что приводит к абсолютному дефициту инсулина.

• Аутоиммунную - связана с аутоиммунным воздействием;
• Идиопатическую - не обусловлена аутоиммунным процессом.

Сахарный диабет 2-го типа - значительно реже встречается у детей и связан с инсулинорезистентностью и недостаточной выработкой инсулина.

Специфические типы диабета могут включать: генетические дефекты β-клеточной функции, воздействие лекарств, инфекционные заболевания и редкие формы диабета, связанные с аутоиммунными состояниями. 

Выделяются три основных типа диабета, связанных с генетическими нарушениями β-клеток:

• MODY-диабет - форма диабета, присущая взрослым, но диагностируемая у молодых людей. Он включает в себя несколько разновидностей, вызванных конкретной генетической мутацией, и встречается у 1-5 % детей. Обычно протекает в лёгкой форме и легко поддаётся лечению;
• Неонатальный диабет - проявляется в первые шесть месяцев жизни и характеризуется высоким уровнем глюкозы (до 70-100 ммоль/л), замедленным развитием плода и симптомами обезвоживания. Может быть транзиторным или перманентным; при первом типе инсулиновая независимость может возникнуть после 1,5-2 лет, а при втором - сохраняется на протяжении всей жизни;
• Митохондриальный диабет - обусловлен наследственной мутацией, передающейся только по материнской линии, часто сопровождается тугоухостью и неврологическими проблемами.

Осложнения при сахарном диабете у детей

У детей осложнения сахарного диабета делятся на острые и отсроченные. Острые проявляются в результате декомпенсации углеводного обмена, что может происходить из-за стресса или нарушений лечения. Гипогликемия наиболее распространена при диабете 1-го типа, а у детей симптомы могут проявляться в виде дрожи, учащенного пульса, и изменения поведения. Диабетический кетоацидоз развивается на фоне гипергликемии и может начинаться с легких симптомов, но при тяжелом течении грозит потерей сознания.

К основным лабораторным признакам относятся:

• Уровень сахара в крови выше 11 ммоль/л;
• Увеличенное содержание кетоновых тел в крови и моче;
• pH ниже 7,3;
• Уровень бикарбоната менее 15 ммоль/л.

Гипергликемический гиперосмолярный синдром может развиваться при диабете у новорождённых, а также при диабете 1-го и 2-го типов. Внешние признаки включают судороги, агрессию и потерю сознания.

Среди лабораторных признаков можно отметить:

• Уровень глюкозы от 33 ммоль/л и выше;
• Небольшое увеличение концентрации кетонов;
• pH крови меньше 7,3;
• Бикарбонат ниже 15 ммоль/л.

Задержанные осложнения диабета могут начаться в детском возрасте и проявиться позже, уже во взрослом. К ним относятся диабетическая полинейропатия, ретинопатия, нефропатия.

Диабетическая полинейропатия затрагивает периферические и автономные нервы, возникая из-за метаболических сбоев и микроангиопатий. Она часто выявляется у детей на ранних стадиях. Периферическая форма возникают преимущественно в нижних конечностях, вызывая онемение, жжение и дискомфорт.

Аутононные нарушения сказываются на работе внутренних органов и могут приводить к разнообразным симптомам, включая тахикардию и проблемы с пищеварением.

Диабетическая ретинопатия расстраивает сосуды сетчатки и может проявиться в течение года после начала заболевания, вызывая ухудшение зрения и неприятные ощущения в глазах.

У 4% детей диабетическая ретинопатия становится причиной слепоты в течение 3-5 лет. У подростков тяжелая форма ретинопатии с ухудшением зрения наблюдается чаще, чем у взрослых. Диабетическая нефропатия, развившаяся в детском или подростковом периоде, является одной из главных причин инвалидности и смертности среди взрослых с диабетом. У детей данное осложнение зачастую остается на доклиническом этапе, что приводит к его недооценке врачами.

Чтобы выявить начальную стадию диабетической нефропатии, необходимы регулярные лабораторные обследования, которые могут указывать на поражение почек. К таким анализам относятся исследование уровня альбумина и креатинина, а также скорость клубочковой фильтрации. Например, микроальбуминурия - показатель начинающейся нефропатии у детей и подростков, когда уровень альбумина в утренней моче составляет 30-300 мг/л.

Помимо полинейропатии, ретинопатии и нефропатии, у детей также могут развиваться ранние признаки макроангиопатий, таких как атеросклероз коронарных артерий, что часто связано с плохим контролем глюкозы. Хоть симптомы отложенных осложнений и проявляются редко в детском возрасте, функциональные нарушения начинают возникать именно в этот период. Риск осложнений увеличивается во время полового созревания, когда происходят эндокринные изменения, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и росту инсулиновой резистентности.

Диагностика сахарного диабета у детей

Диагностика сахарного диабета у детей представляет собой сложную задачу, особенно для малышей. Симптомы, такие как боли в животе, тошнота и рвота, могут быть ошибочно восприняты как признаки острых или хронических заболеваний кишечника. Полиурия, недержание мочи и энурез могут маскироваться под инфекционные процессы мочевыводящих путей. У подростков такие проявления, как усталость, слабость и изменения массы тела, нередко объясняются гормональными колебаниями.

Основным подходом к диагностике диабета остается анализ уровня глюкозы - как прандиальной, так и постпрандиальной, а также гликированного гемоглобина. Прандиальную глюкозу проверяют во время еды, постпрандиальную - через два часа после, а гликированный гемоглобин измеряется независимо от приема пищи.

Критерии диагностики диабета у детей совпадают с таковыми для взрослых и включают:

• Симптомы диабета при уровне глюкозы ≥ 11 ммоль/л;
• Уровень глюкозы натощак ≥ 7 ммоль/л;
• Уровень глюкозы при тесте на толерантность ≥ 11 ммоль/л;
• Уровень гликированного гемоглобина > 6,5 %.

Необходимо учитывать, что повышение уровня глюкозы может быть временным, особенно на фоне инфекций или стрессов.

Маленьким детям с возможным диагнозом сахарного диабета следует провести анализ на уровень глюкозы в моче, поскольку у здоровых людей глюкоза отсутствует. Также необходимо исследовать концентрацию кетонов в моче (ацетоацетат) и в крови (β-оксибутират).

После подтверждения диагноза важно установить тип диабета, поскольку это влияет на подходы к лечению и прогноз заболевания.

У детей с диабетом 1-го типа чаще наблюдаются генетические аномалии в системе HLA. У 90 % таких пациентов обнаруживаются аутоантитела к антигенам β-клеток, что делает анализ на аутоантитела обязательным даже в случаях, когда есть все признаки диабета 2-го типа.

Ключевым показателем диабета 1-го типа являются уровни инсулина и С-пептида: низкие значения этих показателей и отсутствие их повышения на глюкозную нагрузку говорят о типе 1. Важно учитывать, что у детей с диабетом 2-го типа хроническая гипергликемия может снижать уровень инсулина.

Генетическая диагностика рекомендуется при появлении симптомов диабета у новорожденных, особенно если в семье есть этот недуг.

Лечение диабета у детей

Цель лечения диабета у детей заключается в достижении целевых уровней глюкозы и гликированного гемоглобина, исключая при этом опасные состояния. К сожалению, только 38 % детей с диабетом 1-го типа достигают этих параметров.

Диетотерапия - неотъемлемая часть лечения, которая разрабатывается индивидуально. При диабете 1-го типа с почечной патологией рекомендуется низкобелковая диета. Приверженность здоровому и сбалансированному питанию, включающему сложные углеводы и полезные жиры, имеет решающее значение для контроля уровня сахара в крови.

Необходимо ограничить потребление продуктов, содержащих трансжиры. К таким продуктам относятся спреды, маргарины, выпечка, белый хлеб, паста, сладости, колбасы и бекон. Эти продукты мгновенно повышают уровень сахара в крови.

Для примерного расчёта содержания углеводов в продуктах используют систему хлебных единиц (ХЕ). Суточная норма ХЕ зависит от возраста, пола, веса и физической активности человека. Например, детям от 1 до 3 лет рекомендуется потреблять 10-11 ХЕ в день, в то время как мальчикам 11-14 лет - 18-20 ХЕ, а девочкам того же возраста - 16-17 ХЕ.

Составить сбалансированное меню, правильно определять углеводы для подбора дозы инсулина перед едой и заменять одни продукты другими можно узнать в любой диабетической школе. Чтобы наполнить холодильник полезными продуктами, поможет "пирамидa здорового питания", а спланировать приём пищи без подсчёта калорий можно по "правилу тарелки". Соблюдение этих рекомендаций в питании и грамотная инсулинотерапия помогут поддерживать стабильный уровень сахара в крови.

Диетотерапия является важным инструментом для управления легкой гипогликемией и предотвращения возникновения диабетической комы. Если уровень глюкозы составляет менее 3,9-3,0 ммоль/л, необходимо употребить 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов.

• 2-4 кусочка сахара по 5 г, предпочтительно растворить;
• или 1-1,5 столовых ложки меда или варенья;
• или 100-200 мл фруктового сока или газировки с сахаром;
• или 4-5 таблеток глюкозы по 3-4 г;
• или 1-2 тубы углеводного сиропа по 10 г.

Если через 15 минут уровень глюкозы не повысился, процедуру следует повторить. После восстановления нормального уровня гликемии, особенно в ночное время или при снижении сахара из-за длительного действия инсулина, рекомендуется дополнительно употребить 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов, таких как хлеб.

Прогноз и профилактика

Сахарный диабет у детей - это серьезное заболевание, способное вызвать слепоту, почечную недостаточность и преждевременную смерть от осложнений. Первичная профилактика диабета 1 типа включает исследование генетической предрасположенности. Детям с семейной историей диабета рекомендовано пройти медико-генетическое консультирование для выявления риска.

Первичная профилактика диабета 2 типа у детей, имеющих предрасположенность к данной форме заболевания, заключается в изменении стиля жизни, снижении массы тела и увеличении физической активности. В случаях инсулинорезистентности или нарушенной глюкозной толерантности критически важно тщательно контролировать уровень сахара в крови.

Вторичная профилактика диабета направлена на достижение стабильной нормогликемии. Это достижимо как при диабете 1 типа, так и 2 типа. Применение инсулиновых помп и устройств для мониторинга гликемии помогает предотвратить острые осложнения, такие как кетоацидоз, гиперосмолярная кома и гипогликемия.

Третичная профилактика направлена на предотвращение поздних осложнений. Для снижения риска диабетической полинейропатии рекомендуется неврологический осмотр, оценка чувствительности всех периферических нервов и проверка ахилловых и коленных рефлексов, а также скрининговая электронейромиография. Раннее выявление кардиоваскулярной формы автономной нейропатии достигается с помощью скрининговой кардиоинтервалографии.